窄带成像在泌尿外科应用专家共识

　　膀胱尿路上皮癌是膀胱癌最常见的病理类型，其中70%～80%为非肌层浸润性肿瘤，多数预后良好，但复发率较高，为50%～70%，其中20%～30%会进展为肌层浸润性肿瘤。膀胱镜检查是膀胱肿瘤诊断、治疗及术后监测随访的最重要方法，但对于一些扁平病变及微小的乳头状病变，膀胱镜可能会将肿瘤遗漏或误诊［3］。因此，如何改进传统的普通白光膀胱镜，增加膀胱肿瘤病变的检出率，提高手术切除的彻底性及降低术后复发率成为目前困扰泌尿外科医师的难点之一。

　　近年，新的成像技术如荧光膀胱镜及窄带成像（narrowbandimaging，NBI）的应用是膀胱肿瘤诊治的一大进展。NBI相对荧光膀胱镜，不需要提前将光敏剂灌入膀胱，不受光漂白对诊断时间的限制，操作相对简单，较易普及，具有一定优势。本文就NBI技术原理、在泌尿外科主要是膀胱肿瘤中的应用情况、操作规范步骤、存在局限和未来应用前景所形成的专家共识做一介绍。

　　一、NBI原理

　　普通白光膀胱镜利用白光观察，波长在400～760nm；而NBI利用白光中红绿蓝顺次成像的基础，使用特殊的滤光器对白光进行过滤，去掉波长最长的红光，仅留下波长415nm的蓝光和540nm的绿光。这种窄带光的特点包括：（1）蓝光波长较短，只能穿透黏膜表层，且波长与血红蛋白吸收峰一致，穿透黏膜表层后即能被血红蛋白大量吸收，可清晰显示棕褐色的黏膜表层毛细血管；（2）绿光波长较长，可穿透至黏膜下层，使黏膜深层的毛细血管呈现蓝绿色。因此，窄带光可改善图像的对比性和可视性。在用于泌尿外科疾病之前，NBI内镜技术已成功应用于食管、胃、结直肠等消化道疾病的诊断和鉴别诊断［4-6］。

　　二、NBI当前应用情况

　　在膀胱肿瘤的诊断方面，英国的Bryan等［7］最先报告应用NBI技术进行膀胱肿瘤诊断，结果显示NBI膀胱镜能发现普通白光膀胱镜无法发现的病灶。此后美国、欧洲、日本的学者又陆续报告NBI较普通白光提高了膀胱肿瘤的检出率［8-11］。我国开展膀胱肿瘤NBI诊治技术基本与国际同步，获得了相似的结果［12-17］。我国一项多中心临床随机对照试验纳入了384例患者，结果显示NBI诊断膀胱肿瘤的灵敏度及特异度均高于普通白光（97.7%比66.7%，50%比25%）［18］。相应的Meta分析结果显示，NBI较普通白光膀胱镜明显提高膀胱肿瘤的检出率，其中包括膀胱原位癌［19-20］。

　　在膀胱肿瘤的治疗方面，Naselli等［21］最先报告在全程NBI视野下的经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresectionofbladdertumor，TURBt）安全可行。Cauberg等［22］发现NBI辅助下TURBt较白光TURBt明显降低膀胱肿瘤的术后复发率。单中心前瞻性随机对照研究结果也显示，NBI辅助下TURBt较白光TURBt能降低术后复发率［23-24］。马天加等［25］发现NBI辅助下钬激光或TURBt能降低非肌层浸润性膀胱癌3个月及1年的肿瘤复发率。但目前国内外仍缺乏设计良好的、多中心长期随访的NBI辅助下TURBt或激光治疗膀胱肿瘤的随机对照研究结果［26］。

　　三、NBI操作规范和步骤

　　目前膀胱肿瘤的NBI膀胱镜检查可在门诊完成，高清摄像系统可实现白光与NBI间的一键切换。操作前先在普通白光视野下进行对白校正，膀胱镜自尿道外口直视下进入膀胱，先利用普通白光观察膀胱左右侧壁、后壁、顶壁、前壁、三角区和颈部黏膜，确定膀胱肿瘤的数目、大小、位置并标记。然后通过位于摄像头末端的操作按钮切换至NBI视野，再次检查膀胱各壁黏膜，注意与之前白光视野下发现的病灶进行比较，确定之前未发现的病变并明确肿瘤的范围和界限。观察过程中可进行普通白光与NBI视野的切换以确认病灶。最后，对可疑膀胱内病灶根据患者情况酌情进行活检。

　　若要进行NBI辅助下的TURBt或激光手术，患者需要取截石位，全身麻醉或椎管内麻醉，膀胱镜进入膀胱后观察步骤同上述。在NBI视野下于肿瘤边界1～2cm外预先电凝正常膀胱黏膜标记切除范围。如果手术过程中的出血干扰到NBI视野下对膀胱肿瘤切除范围和深度的判断，术者可根据情况随时将NBI视野转换至普通白光视野以判断切除的范围和深度。初学者也可在NBI视野下标记肿瘤后转换至普通白光，进行TURBt或激光切除后再转换至NBI视野观察切除是否满意［27］。最后，在膀胱低压冲洗下，检查创面有无活动性出血，留置三腔导尿管持续冲洗，术毕切除的标本送病理检查。

　　四、NBI局限性与发展前景

　　NBI技术在未来临床应用中仍需要进一步改进：首先，NBI技术究其原理仍是基于光学的显像对比技术，无法将图像直接放大至显微镜下观察，不是金标准的病理学诊断，未来仍需要探索如何将NBI技术同病理诊断紧密结合。其次，临床上应用NBI需要添加新的设备如配备NBI光源的膀胱镜系统，这将一定程度上增加患者膀胱镜检查和治疗的费用。最后，NBI技术需要一定程度的学习和适应过程。虽然学习曲线不长，但绝大多数习惯在普通白光视野下进行膀胱镜操作的泌尿外科医师仍然需要花额外的时间和精力去掌握这一项新技术。

　　未来，NBI技术在泌尿外科的应用范围将越来越广，有研究结果显示，应用NBI技术的输尿管镜能提高肾盂、输尿管等上尿路肿瘤的检出率［28］。随着技术的不断进步及越来越多的经验积累，NBI技术在泌尿外科的应用将上升至一个新的高度。