张时民：白细胞尿

　　而白细胞尿许多人知之甚少，以往我们关心的尿中白细胞主要在有没有和数量的多少，并不关心白细胞是哪一类。而常规尿沉渣检查也比较难以鉴别白细胞类别，甚至还有可能将非白细胞的其他细胞误认作白细胞。因此对尿液中的白细胞进行染色观察，将对识别各种类型白细胞尿，鉴别肾小管上皮细胞，有更多的价值。

　　一、何为白细胞尿或脓尿？

　　1.正常人清洁中段尿离心镜检，白细胞数应少于5个/HP。或（男）<70000个/h、（女）<140000个/h。当白细胞数量超过这些标准时，被称为白细胞尿。

　　2.尿沉渣检查或尿1h细胞定量计数，白细胞数量超过上述参考范围，可称白细胞尿（leukocyturia），或称脓尿（pyuria）。而脓尿特指白细胞已经变性、死亡的情况，主要指中性粒细胞，镜检中可见白细胞成团出现，细胞核模及浆糊不清，细胞间界限不清，这些白细胞一般被称为脓细胞。严重的脓尿可见到尿液浑浊，甚至变为乳白色。

　　3.尿液中也可见嗜酸细胞、淋巴细胞或单核细胞，但需特殊染色后鉴别。

　　二、影响尿白细胞分析测定的因素

　　1.当尿pH升高，白细胞易于破坏，可能导致镜检法、颗粒计数法或形态学检验方法结果偏低。

　　2.患者大量饮水，尿比密或渗透压降低易导致白细胞破坏；陈旧尿则白细胞更易于破坏。而单纯的镜检法或颗粒计数法、影像分析法的结果可能导致破坏的白细胞检不出来，造成假阴性或结果减低。

　　3.而干化学法的粒细胞酯酶测定，可不受影响，有可能给出正确结果。当然这是在对结果进行分析、报告签发、或与临床沟通时候需要考虑的问题。

　　4.在不染色的情况下，某些与白细胞类似的细胞，如肾小管上皮细胞（RTC），可能被误认为白细胞。

　　5.推荐的染色方法为S染色法和SM染色法，染色液配制方法和染色方法、细胞染色特点，见表1。当然也可以采用血片染色的技术，如瑞氏染色法进行染色。尿细胞涂片最好采用专门的细胞离心制片机制片，会获得较满意的效果。

　　6.制备的固定尿沉渣涂片，建议用瑞姬染色法，其操作程序与血涂片染色程序相同。其白细胞着色效果与血细胞着色效果类似，易于识别。

　　三、白细胞尿的病因

　　感染因素所致的白细胞尿最为常见：如①细菌感染：如大肠埃希菌、阴沟杆菌、变形杆菌；葡萄球菌；淋球菌感染等。②病毒感染：如流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒等；③真菌感染：如隐球菌、放线菌、白色念珠菌等；④寄生虫或衣原体、支原体感染等情况。

　　非感染因素所致的白细胞尿：如急性或慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管坏死、结蹄组织病、某些原发性肾小球疾病等。泌尿生殖系统疾病所致或非泌尿系统疾病所致，也多属于临近器官感染因素导致。

　　（一）感染性因素白细胞尿特点

　　1.一般患者会伴有尿频、尿急、尿痛、尿路刺激等症状。

　　2.一般为特异性或非特异性泌尿道感染所导致。

　　3.以妇女，特别是已婚妇女发生率最高。

　　4.上尿路感染多为肾盂肾炎，下尿路感染多为膀胱炎。

　　5.肾盂肾炎尿中可见白细胞尿，并且白细胞以中性粒细胞为主，红细胞可见且形态正常，有时可见颗粒管型。中段尿培养阳性是诊断尿路感染的有力证据。

　　6.急性膀胱炎引发的尿路感染占尿路感染大多数，可见尿色浑浊，甚至可见肉眼血尿，白细胞增多，出现脓尿现象，尿培养阳性。

　　7.病例

　　l患者女性，39岁。因发热、腰疼、尿痛、尿频5天，前来就诊。

　　l查体：T38.6℃，P76次/分，BP130/85mmHg，心肺无明显异常，腹软，左肾区有扣痛感。双肾B超显示大小正常，无结石，无肿瘤等情况。

　　l实验室检查：WBC：15.0×109/L；Neut：0.85，ESR：25mm；尿常规WBC增高，RBC轻度增加，蛋白(&plusmn;)，亚硝酸盐（+）。

　　8.检验过程

　　（1）首先对该标本进行了干化学检查和尿液有形成分检查，尿液有形成分分析仪检测结果、散点图和直方图供参考（图1，图2）。

　　（2）根据复检原则需要对尿液进行复检，将标本离心镜检，见大量白细胞和白细胞团（图3），同时还可见大量杆状细菌。

　　（3）再将标本滴加冰乙酸透析，可以显现细胞核结构，标本中以多分叶核细胞为主（图4）。还可见少许体积较大的单个核细胞，大部分细胞为分叶核细胞，少许细胞为单个核细胞。

　　（4）将标本用制片机制片后，用瑞姬染色查看，大部分为中性粒细胞，少许淋巴细胞，还可见体积略大的肾小管上皮细胞，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、小圆上皮细胞。可见细胞间有大量的杆菌。

　　（5）再对标本涂片进行革兰染色，课件白细胞及白细胞周边分布大量的革兰阴性杆菌，确认为大肠埃希菌。

　　9.病例分析

　　（1）泌尿道感染一般尿中白细胞增多，且以中性粒细胞增多为主。尿干化学法的粒细胞酯酶呈现的阳性结果含义相同。

　　（2）尿干化学试验的亚硝酸盐项目为阳性，也与泌尿道细菌感染有关。

　　（3）镜检见白细胞增加，同时白细胞成团出现，可被定义为脓尿现象。加冰醋酸后显示为分叶核细胞增加，也符合泌尿系统感染诊断。

　　（4）镜检可见较大体积的单个核细胞，可以认定部分为肾小管上皮细胞。

　　（5）该病例同时出现尿细菌数量增加，镜检和涂片染色都见到细菌出现，革兰染色也可证明为大肠埃希菌，也印证了尿路感染。

　　（6）尿液有形成分分析仪UF-1000i的细菌通道的提示作用，其细菌通道测定的细菌数量明显增高，达到18432/ul，其散点图特征与杆菌散点图特征模型相符合（图7箭头所指）。

　　（二）非感染性因素白细胞尿及特点

　　1.患者出现白细胞尿，但往往不合并尿路刺激症状。

　　2.常见的病因有急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎、某些肾小球肾炎、结蹄组织病等。

　　3.在急性或慢性间质性肾炎，可见白细胞增多，或者出现淋巴细胞或单核细胞增加。如出现肾小管坏死问题时，可见肾小管上皮细胞增加。

　　4.一些药物因素、放射性因素导致的肾病，也可出现尿白细胞和红细胞增加，尿培养可为阴性。由于可对肾脏造成损伤，有时可伴有明显的肾小管上皮细胞增加。

　　5.病例

　　l患者女，48岁。体检发现尿常规异常，其中WBC（3+），RBC（+），蛋白（±），SG（1.006）。患者夜尿增多，但无尿频尿急现象，无膀胱刺激症状，无低热和关节痛等问题，无慢性肾病史。但曾经5年连续服用“龙胆泻肝丸”。

　　l血常规显示轻度贫血，SCr136umol/L，BUN10.7mmol/L，24h尿蛋白定量400mg/d，尿蛋白电泳显示为小分子蛋白，尿培养阴性。

　　lB超提示双肾不等大，无结石、梗阻、肿瘤。

　　6.检验过程

　　（1）首先对该标本进行了干化学检查和尿液有形成分检查，尿液有形成分分析仪检测结果、散点图和直方图供参考（图8，图9）。

　　（2）根据复检规则对该患者尿液进行离心镜检（图10），镜下以白细胞增多为主，但也可易见体检较大，形态不规则的单个核细胞。

　　（3）将标本进行制片后，进行瑞姬染色，可见白细胞增多为主，但可见体积较大，单个核的细胞出现较多，并有成堆出现现象。这些细胞特点符合肾小管上皮细胞特征，因此判断为肾小管上皮细胞（图11）。

　　（4）肾小管上皮细胞SM染色的特点见图12

　　7.病例分析

　　（1）本病例的鉴别诊断应注意判别白细胞尿的病因。病史提供为中年女性患者，查体发现尿液异常，轻度贫血，无膀胱刺激症状，无其他组织器官明显异常。

　　（2）尿常规检查现白细胞增多。经染色检查方发现尿中白细胞以中性粒细胞增加为主，并易见到肾小管上皮细胞。

　　（3）尿蛋白提示有少量小分子蛋白，提示肾小管功能受损。

　　（4）因无既往肾脏病史，故可排除全身系统疾病和肾小球疾病。

　　（5）经询问，该患者既往服用“龙胆泻肝丸”五年，该药物中含有关木，而关木中又含有马兜铃酸。因为含有马兜铃酸成份的一些药物可用于支气管炎、鼻窦炎、扁桃体炎、肾盂肾炎、肾炎、前列腺炎等感染性疾病，多与抗生素等配合使用以加速痊愈。而服用含马兜铃酸的药物还有副作用，可对肾脏产生伤害，已经有产生肾损的病例报道。而该患者B超显示双肾呈不等大，故诊断为马兜铃酸导致的慢性间质性肾炎。

　　（6）尿沉渣染色检查发现白细胞增多并伴有肾小管上皮细胞增加，甚至有成片脱落，可支持慢性间质性肾炎的诊断。

　　四、小结

　　1.尿中白细胞增加，在大多数情况下能够满足临床诊治的一般要求。在某些特殊病例时候，当临床提出需求的时候，可以通过染色法对尿中白细胞进行分类。

　　2.尿液中可通过染色识别的细胞有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞。

　　3.还可鉴别肾小管上皮细胞、小圆上皮细胞、吞噬细胞等。对体积较大的异形细胞，如肿瘤细胞等，也可有初筛识别作用。

　　4.一般推荐采用离心制片机进行制片，推荐使用S染色、SM染色或瑞姬染色法进行尿液细胞染色观察。

　　5.尿液细胞成分复杂，一些特殊的细胞，例如嗜酸性粒细胞，单核细胞，淋巴细胞也需要染色才可正确鉴别。而尿液中可能出现的恶性细胞、肿瘤细胞更需要染色后鉴别。