【瑞金病例】糖尿病足截趾术后残端并发黑色素瘤一例

　　69岁女性患者，因糖尿病足右拇趾截趾术后残端肿块伴疼痛9个月余就诊。诊断为糖尿病足，恶性黑色素瘤。经过手术切除加术后化疗、改善微循环、营养神经、抗感染等治疗后，创面愈合。病例提示对糖尿病足截趾术后残端并发黑色素瘤应及时诊断，经内外科综合治疗能取得较好效果。

　　一、病例

　　患者69岁女性，因"血糖升高10年，右拇趾截趾术后残端肿块伴疼痛9个月余"于2011年3月10日入院。

　　患者2001年出现多饮、多尿，同年2月，测得空腹血糖8.9mmol/L，诊断为"2型糖尿病"。同年3个月起出现右足拇趾发炎，未行特殊治疗。1个月后右拇趾破溃，就诊于当地医院骨科，诊断为"甲沟炎"，给予"拔甲术"治疗后，甲床趾甲生长停滞，拇趾仍有破溃。其后多方住院治疗，血糖控制较好(空腹血糖4～6mmol/L，餐后8mmol/L)，足部病变无好转。2004年就诊于外院皮肤科，给予组织病理检查排除真菌感染和黑色素瘤，并建议行截趾治疗，2004年11月出现右足趾肉芽组织过度增生并破溃出血。2005年11月就诊于瑞金医院内分泌科诊断为"糖尿病足"，12月19日转至外科行"右拇趾截趾术"，术后伤口愈合良好。出院后血糖控制不详。自2010年5月发现创口处两黄豆大小肿物，逐渐增大，行走、负重时疼痛。为求进一步治疗，2011年3月10日来我院糖尿病足治疗中心住院治疗。患者自发病以来，睡眠差，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往有颈椎病、慢支、高血压病史。无嗜烟饮酒史，无家族遗传病史。

　　体格检查：体温37.3℃，脉搏90次/min，呼吸21次/min，血压120/70mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。神志清，精神可，体型中等。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心脏听诊心音清晰，律齐，90次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。双上肢及双下肢肌力正常。专科查体：双下肢无明显水肿，皮肤无色素沉着，双足背动脉搏动存在，双下肢针刺觉正常。右足拇趾创口处有1cm×0.5cm、2cm×2cm两肿物，无触痛，周围无红肿，拇趾、第二趾间有一并不高出平面的脓肿、质软，无波动感(图1)。

　　二、诊断评估

　　患者糖尿病史10年，右足截趾术后残端创面新生肿物，拇趾及第二趾间脓肿形成，考虑2型糖尿病，糖尿病足病，足部肿物待查。

　　趾间脓肿鉴别诊断：(1)糖尿病足病：糖尿病足溃疡发生前通常有较长时间糖尿病病史且长期血糖控制不佳，往往同时合并有下肢血管病变和神经病变，常反复发作。(2)皮肤肿瘤所致恶性溃疡：通常具有皮肤肿瘤的特征性表现，可通过组织活检相鉴别。

　　术后残端皮肤肿物鉴别诊断：(1)肉芽组织过度生长并机化：通常见于术后创面受感染等炎症刺激后，本患者术后伤口愈合良好，肿物出现在伤口愈合后数年，该诊断可能性极小。(2)皮肤黑色素瘤：外伤为常见诱因，好发于肢端，表现为痣形态或颜色改变、皮肤表面出现隆起物等。糖尿病是皮肤恶性肿瘤的高危因素之一，发生在截趾术残端的实性肿物首先应考虑黑色素瘤，因此该诊断可能性极大，需病理证实。最终本例足趾肿物组织病理示：恶性黑色素瘤(图2)。诊断：2型糖尿病，糖尿病性足病，恶性黑色素瘤，颈椎骨关节炎，慢性支气管炎，高血压Ⅱ(极高危)。

　　三、诊疗经过

　　对该患者的诊治目标为清除趾间脓肿，切除肿物、确定肿物性质并促进伤口愈合。

　　患者入院后，给予胰岛素降糖，前列地尔改善微循环，舒血宁活血化瘀，甲钴铵营养神经，头孢唑肟、可乐必妥抗感染，抗凝降脂等治疗。并于2011年3月14日在神经丛阻滞麻醉下行"右足拇趾残端肿块切除术"。

　　手术经过：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，予以利多卡因局部麻醉，麻醉成功后于右足拇趾残端正上方平行于趾骨方向切开皮肤约5cm，钝性分离皮下组织，尽量暴露肿块。见肿块呈紫红色，其间有少量分泌物。将肿块逐步分离后，用手术剪剪除，送病理活检。术毕，予以无菌线缝合皮肤，纱布加压包扎。

　　术后继续抗炎改善循环等治疗，创面见少量渗血渗液，切除组织病理检查提示"恶性黑色素瘤"(图2)。

　　患者于2011年4月26日在外院行"右足皮肤软组织骨骼肌肿瘤广切术＋右侧腹股沟前哨淋巴结活检术＋右足趾第2趾截趾术"，并制定化疗方案。2011年4月29日再次入住我院，继续给予降糖改善微循环活血化瘀等治疗，右足手术切口见脓性分泌物，并探及3～4cm窦道。给予碘伏纱条填塞，5日后创口处仍可见少量血性渗出，无明显脓性分泌物，给予负压吸引管引流。分泌物培养示溶血葡萄糖球菌，对庆大霉素、优立新、头孢唑啉、替考拉宁等敏感，以替考拉宁抗感染及负压吸引促进伤口生长。入院2周时足部术后创面给予间断拆线，入院3周创口愈合良好，拆除全部缝线。

　　随访到2016年10月，患者局部没有肿块复发，没有发现远处转移复发。

　　四、回归卷首病例

　　本例发生在糖尿病足溃疡术后伤口的恶性黑色素瘤在临床上罕见，治疗前的诊断是关键，手术后创面愈合是重点和难点。

　　首先，糖尿病患者发生足部溃疡应与黑色素瘤所致恶性溃疡相鉴别。既往曾有足部黑色素瘤误诊为糖尿病足的病例报道[1]，导致患者延误了最佳治疗时机。本例患者2006年瑞金医院行"右拇趾截趾术"前，于外院皮肤科组织活检排除黑色素瘤后再行手术治疗。

　　其次，糖尿病患者发生皮肤癌的几率较高[2]，并且恶性黑色素瘤是足端最常见的肿瘤，而外伤、感染、免疫异常是恶性黑色素瘤发生的重要原因。因此，发生于糖尿病足截趾术后创面赘生物，应高度警惕黑色素瘤的可能。手术必须送活检。本例患者确定肿物为"恶性黑色素瘤"后，行"右足皮肤软组织骨骼肌肿瘤广切术＋右足趾第2趾截趾术"，并行"右侧腹股沟前哨淋巴结活检术"，发现前哨淋巴结受侵，术后给予积极化疗。

　　最后，糖尿病足恶性肿瘤术后创面愈合是治疗的重点和难点。第一，糖尿病足患者均有不同程度的神经及血管病变。为使化疗药物和抗生素类药物到达创面或癌症原发灶，抗氧化、活血化瘀和改善微循环药物应作为治疗的基础。第二，据既往文献报道，恶性肿瘤术后创面感染对肿瘤预后的影响根据肿瘤的类型而异[3,4,5,6]。但恶性黑色素瘤术后创面感染对于预后的影响目前暂无文献报道。单就糖尿病足溃疡，感染不利于伤口愈合，而恶性肿瘤本身就是伤口感染的危险因素[7]，全身化疗药物的应用使感染几率进一步增加。因此，术后必须尽早积极抗感染治疗并根据药敏试验结果及时调整抗生素种类。第三，恶性肿瘤术后的糖尿病足患者血糖应控制在适当的范围内。据文献报道[8,9,10]加强血糖控制能降低多种恶性肿瘤术后切口感染发生率[11]。对于足踝部手术的糖尿病患者，围手术期空腹血糖≥200mg/dl可增加术后感染的风险[12]。但血糖过低则低血糖发生几率增加，使糖尿病足患者致死性心律失常及心源性猝死的风险增加[13,14]，而且处于恶性肿瘤化疗阶段的患者全身状态更差，对低血糖的耐受能力更低，因此，临床上必须对该类患者制定个体化的血糖控制范围。第四，伤口的负压吸引是循证医学证实有效的能促进糖尿病足溃疡愈合的方法[15]。其改善血供、减轻感染程度和促进伤口收缩等作用在恶性肿瘤术后糖尿病足创口中依然能取得较好的效果。

　　恶性黑色素瘤恶性程度较低，及时诊断与治疗预后良好，本例患者的诊疗经历提示在糖尿病足病治疗前明确病情的重要性，特别是有增长或赘生物形成时，应考虑肿瘤的可能性，以免延误病情。