从血瘀论治周围血管病

　　周围血管病是指心脑血管病以外的血管疾病，危害性极强。周围血管病如动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢静脉性溃疡、大动脉炎等发病率不断增高。河南中医学院一附院周围血管科名誉主任、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师崔公让教授从事中西医结合治疗该病近50年，对该病治疗有独特的经验。

　　周围血管疾病虽然可以分为周围动脉病、静脉病、小血管疾病等多类疾病，但临床上不论哪种均可出现血瘀的共性——瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓形成、血管狭窄，引起肢体动脉循环障碍，甚至溃疡与坏疽，或者静脉性扩张、血栓引起肢体肿胀、皮色发暗、瘀积性皮炎、下肢溃疡等静脉功能障碍。崔公让概括这些临床体征的共性病理变化为：污秽之血为之血瘀，久病入络之血为血瘀，离经之血为之血瘀。崔公让将这些血瘀归纳为气虚血瘀、气滞血瘀、痰浊血瘀、寒凝血瘀、热毒血瘀。对于血瘀的治疗，多采用益气活血法、理气活血法、化痰活血法、温通活血法、解毒活血法等，以达到“脉道以通，血气乃行”的目的。

　　辨治动脉疾病

　　周围血管疾病常见的动脉血管疾病有：血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、白塞病血管炎、硬皮病血管炎、系统性红斑狼疮血管炎、结节性血管炎、结节性多动脉炎、闭塞性动脉硬化症、糖尿病肢体动脉闭塞症、动脉血栓栓塞性疾病等。这些肢体动脉缺血性疾病的共同点是：因肢体缺血程度不同，出现肢体不同程度的疼痛，轻者酸胀、间歇性跛行，继之出现静息痛，严重者抱足而坐，彻夜不眠，痛若汤泼火燃，皮色可出现苍白、发绀、潮红，甚则呈僵尸样皮纹。由于肢体供血不足，皮肤温度明显下降，皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比。外周动脉因血管狭窄或闭塞，所以脉搏可减弱或完全消失；组织营养障碍：因肢体缺血肌肉出现萎缩，毛发脱落，皮肤粗糙，爪甲枯槁，甚者发生坏疽，或遗留难以愈合的溃疡。这些可以用一字概括，即“瘀”。在治疗肢体动脉缺血疾病中，崔公让将动脉缺血性疾病分成为临床4型：

　　寒湿阻络型

　　此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝血瘀，经络阻塞，呈现一派阴寒之象。临床症状：轻者患肢怕冷，喜暖怕凉，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细或迟缓；重者面色黑暗，面容无华，精神疲倦，畏寒怕冷，肌肉萎缩，皮肤冰凉，肌肤枯槁，肢体坏死，组织虽已腐烂，但脓水量少，腐肉干枯，脉沉数或沉涩，舌质红或红绛，苔薄黄、燥黄或黑燥。

　　治则：轻型治以温经散寒，活血通络；重型治以补气养血，培补元气，温经散寒，活血通络。

　　方药：轻型采用通脉活血汤加黄芪、党参、制附子、熟地黄。重型者采用补阳还五汤加当归、黄芪、党参、桂枝、牛膝、苍术、穿山甲、乌蛇等。对于严重寒邪客侵，机体内伤，伴有阴津耗竭者，还应适当酌用养阴之药，如天冬、麦冬、石斛、玉竹等。

　　血脉瘀阻型

　　此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝脉络，血流不畅，气血瘀阻。患肢临床症状：固定性疼痛，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。

　　治则：活血化瘀通络。

　　方药：通脉活血汤加减。气虚者加黄芪、党参、茯苓。脾虚者加党参、茯苓，白术、山药；血瘀重者加三棱、水蛭、桃仁、穿山甲、地龙。疼痛重者加乳香、没药、血竭、三七。瘀而化热者加金银花、玄参、石斛、生地黄、牡丹皮。阴虚者加生地、知母、天冬、玉竹、天花粉。气滞者加陈皮、乌药、木香、川楝子等。

　　热毒炽盛型

　　毒邪客侵，气血凝滞，瘀久化热，热盛则肉腐，现一派热毒之象。临床症状：轻者患肢皮肤潮红，肿胀，发热，疼痛，肢端有小范围的溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大；重者患肢严重肿胀，全身高热，神昏谵语，皮肤发红发热，或皮肤发黑发暗，局部红肿热痛，脓液多，有恶臭味，舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。

　　治则：清热凉血解毒或清热利湿解毒。

　　方药：四妙勇安汤加减。热毒炽盛者加生地黄、蒲公英、紫花地丁、连翘、黄连。口干渴欲饮者加天花粉、知母，粳米、生石膏。水肿严重，小便短赤者，加土茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆、白茅根。大便秘结者加大黄、枳壳、芒硝。也可用黄连解毒汤、牛黄清心丸、四妙活血汤等进行治疗。同时可酌情配用脉络宁、清开灵等静脉滴注。

　　气血两虚型

　　系由消化功能低下、气血耗伤、营卫不和的一派虚弱之象。临床症状：面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，四肢水肿，新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。

　　治则：调和营卫，补养气血，佐以活血化瘀。

　　方药：人参养荣汤或十全大补汤或八珍汤或顾步汤加减。对动脉硬化闭塞症、糖尿病动脉闭塞症患者恢复期气血双虚者，加用黄精、玉竹。此两味药均有显著降压作用，可改善心肌缺血，并对动脉硬化闭塞症患者动脉血管内的脂质斑块生长有减缓和消退作用。

　　辨治静脉疾病

　　静脉血管疾病可概括为：深静脉血管疾病、浅静脉血管疾病。在两大类中又可区分为功能障碍性血管疾病和血栓性疾病。静脉血管疾病的病理基础是静脉回流障碍。临床的表现为：肢体肿胀，胀痛，皮色发暗，甚至发黑，皮肤粗糙，瘙痒，皮下有结节，甚者会出现小腿溃疡、血栓性浅静脉炎感染、丹毒、淋巴水肿等。综上所述，属于中医血瘀证的机制，为内结之血为之血瘀。由于伴有水肿，所以将肢体静脉血管疾病总病机定位“瘀”和“湿”。

　　中医学认为，水湿滞留机体时，在机体表现为肢体沉重；在面部表现为头痛，眼睑水肿，这些都属于外湿。若因脾胃运化失常，水湿停滞中焦，食少便溏、腹水、腹胀。内湿由于湿滞肌肤，再加肺脾肾功能失调，津液不能正常输布、代谢，湿邪会形成黏性的物理产物，稀薄为饮，稠厚为痰，痰凝互结，可以产生一系列病理变化。肢体静脉功能障碍性疾病，严重者肢体表现为痰凝互结的结果。若久瘀不解，湿邪化热，热甚毒聚，可导致皮肤溃破，久而不愈。

　　崔公让在治疗时除特别强调除湿祛瘀外，认为还应注意饮与痰互结，需采用行气的方法治疗。正如朱丹溪所说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”治疗肢体静脉功能障碍性疾病，崔公让遵照朱丹溪的用药规则，在祛瘀、祛湿同时加重陈皮等理气药物，疗效更为显著。他在临床上将本病分为3型。

　　脾虚血瘀型

　　此型多见于肢体静脉功能障碍性疾病早期和恢复期。此时患者气血虚弱，肢体肿胀，步履酸困，若发生静脉溃疡，经久不愈，伤面上肉芽灰淡，脓液清晰，方可用四君子汤或补阳还五汤，加重赤芍、陈皮、桃仁、穿山甲等。若皮色过度紫暗，还可重用制附子、洋金花等药。

　　瘀血阻滞型

　　为肢体静脉功能障碍性疾病共性的临床症状。表现为下肢明显肿胀，浅静脉怒张、曲张，小腿呈棕褐色或暗褐色，皮肤发硬、纤维化，舌苔多白腻，舌质多红绛或有瘀斑。崔公让主张应用甘草赤芍汤，除加重赤芍用量外，为达到活血化瘀目标，可酌加水蛭、大黄等药物。与其他学者的不同之处，在于他主张加大改善微循环的药物用量，如含有洋金花用量制剂的通脉丸。

　　湿热内蕴型

　　此型可见于急性静脉血瘀症。如急性静脉血栓形成或慢性肢体静脉功能障碍性疾病合并感染者，肢体疼痛、肿胀、发红、灼热，舌苔白腻或黄腻，舌质红绛，脉多数大。崔公让主张清热祛湿化瘀，方可在甘草赤芍汤内加茜草、泽兰。寒湿重者加防己，湿热重者加萆薢、土茯苓，血瘀重者加水蛭、桃仁、三棱。在治疗肢体静脉血管疾病时，他强调一个“瘀”字，着重一个“湿”字，贯穿一个“气”字，即化瘀祛湿、理气化痰。

　　总之，周围血管病多以寒湿、气滞、气虚、湿热等致血瘀，崔公让在辨证论治时始终不忘“瘀”字，或治以温阳化瘀，或治以益气健脾化瘀，或治以清利湿热化瘀等，通过活血化瘀为主辨证施治在临床中取得了很好的疗效。