乳癌精准治疗 联合会诊很关键

　　患者：能否遇上最佳治疗方案不能靠“运气”，选择一个可靠的就医平台很重要，如果实在对治疗方案“拿不准”，可以申请联合会诊，必要时看多一两家医院

　　医生：责任心很重要，患者不是医生的私属品，不能抓到手里就不放，尤其是肿瘤，不能光靠单打独斗，联合会诊很关键

　　2013年南方乳腺癌论坛日前在广州召开。今年会议采用了新形式——抛弃了以往冗长的主题式报告，提供真实案例现场分析，到会的来自广东、广西、湖南、湖北、四川等南方城市的大型医院乳腺科、胸外科及肿瘤内科的50名科主任现场投票讨论治疗方案，同时还邀请了来自美国乳腺癌肿瘤内科治疗领域的权威“鼻祖”——著名专家JoyceOShaughnessy博士现场投票，进行中西方治疗方案的碰撞与点评。这种形式非常“过瘾”，既让真理越辩越明，各地专家看到了各自的差异与需要修正的地方，也让与会记者亲眼目睹了专家们是如何决定治疗方案的，但同时也让我们这些老记非常“惶恐”——医生们的分歧还真不是一般的大啊！同一个病人，换了不同的医生，可能治疗方案完全迥异。

　　然而，不容置疑的是，对患者来说，总有一种治疗方案是相对最好、最适宜的，患者能否遇上这个最佳治疗方案是不是就要“拼人品”完全靠“运气”呢？患者如何才能接受到最合适的治疗？

　　“这里面还是有门道可循的。”采访过程中，专家们表示，首先，选择一个可靠的就医平台非常重要，其次是充分利用自己的知情权，跟医生做好充分的沟通，当对某个治疗方案有很大疑惑时，可以申请联合会诊，必要时甚至可以看多一两家医院。

　　医学指导/卫生部医政司《乳腺癌治疗规范》专家组成员、卫生部《乳腺癌诊断指南》专家组成员、广东省人民医院乳腺科主任廖宁教授，中山大学肿瘤防治中心乳腺癌首席专家杨名添教授

　　典型案例：

　　患者：林某，女，48岁，绝经前

　　初诊：B超发现左乳外上肿物6.0cm×3.0cm，左腋窝淋巴结2.2cm×1.1cm，影像学检查未发现远处转移

　　诊断：左乳腺浸润性癌

　　治疗方案：

　　患者就诊首先接受哪种治疗？现场专家投票结果：

　　A、手术治疗(8.3%）

　　B、新辅助化疗（91.7%）

　　患者首诊是在外省一家三甲医院接受新辅助化疗，方案是联合蒽环、紫杉、环璘酰胺药物的TAC治疗，经过42天两个疗程后，患者病情进展，肿瘤继续增大，这时患者该如何治疗？现场专家投票结果：

　　A、继续原方案TAC(9.1%）

　　B、改含铂类方案(54.5%)

　　C、改含健择方案(6.1%)

　　D、改含白蛋白结合型紫杉醇方案（30.3%）

　　患者在原医院继续接受第三次新辅助化疗，选择原TAC方案，再联合铂类药物，在治疗后第7天，病情快速进展，肿瘤红肿增大，这时候患者应怎么治疗？现场专家投票结果：

　　A、改含白蛋白结合型紫杉醇方案(42.8%)

　　B、改含卡培他滨方案(14.3%)

　　C改含健择方案(17.9%)

　　D、改含诺维本方案(25%)

　　专家剖析：

　　医生分歧大

　　单打独斗难出好的治疗方案

　　“从现场的投票表决结果来看，在治疗方案的选择上，专家们的意见并不一致，越到后来，分歧也越大。”大会主席廖宁教授介绍，这是一个相对复杂的病例，患者对多个化疗药物治疗耐药抵抗，在乳腺癌新辅助化疗第一线失败后，全球没有标准第二线治疗，这是产生专家投票分歧的关键。对病情进行正确评估，采用高级别循证医学证据，进行多学科队伍联合讨论，客观做出治疗选择是这位患者获得治愈的希望。

　　廖宁继续介绍，患者林某在转到广东省人民医院时，已经在外省一家医院进行了三个疗程的新辅助化疗，疾病进展迅速，肿瘤明显增大破溃，左乳肿块由最初的6.0cm×3.0cm变成7.4cm×7.6cm，腋窝淋巴结肿大融合转移。“我们对这名病人病情进行多学科会诊讨论后，选择改变用药方案，分别于6月7日和6月29日给予患者两个疗程的白蛋白结合型紫杉醇+卡培他滨化疗，7月20日复查发现，化疗取得较好效果，患者左乳肿块缩小为4.2cm×4.1cm，接下来我们将进行第二轮多学科会诊，为患者制定下一步治疗方案。”

　　针对这个病例，Joyce博士的选择治疗答案与省人民医院及超过42.8%与会专家的治疗决定是一致的，体现在决策的制定上，中西方的差异很小，我们国内的治疗并不落后。Joyce博士也表示，该患者并不是典型的三阴乳腺癌病人，这类病人对新辅助化疗不是很敏感，因此外省医院第三个疗程的新辅助化疗还是选用初始方案是不恰当的。“而在现场表决时，第一步治疗方案中，有8.3%的专家选择手术治疗，这也是不恰当的，说明大家的治疗方案都有修正的空间，因此一个好的治疗方案不是一个人就能决定的。”Joyce博士说。

　　如何预防乳腺癌？

　　绝经后高危人群

　　可考虑服药预防

　　廖宁指出，大城市特别是北上广等一线城市，由于饮食结构不合理、环境污染严重、生活压力大等因素，乳腺癌发病率远高于农村。相关调查数据显示，城市乳腺癌发病率为十万分之52，远高于农村的发病率十万分之23。

　　廖宁介绍，要预防乳腺癌，年轻女性应坚持每周不少于4小时的有氧运动，多吃蔬菜和水果。需要提醒的是，生育对乳腺癌并不都起到预防作用。“在35岁前首次生育有利于预防乳腺癌的发生，但35岁以后首次生育，则可能是危险因素。”

　　廖宁建议，有乳腺癌家族史等高危因素的绝经后女性，可以在医生的指导下，进行化学性预防，例如使用雌激素受体调节剂他莫昔芬、芳香化酶抑制剂等，可对抗雌激素的不良影响。

　　微调查：

　　肿瘤科还是乳腺科？

　　患者很迷茫

　　得了乳腺癌，患者该去哪个科室就诊？记者分别在街头采访了10名普通女性、在医院采访了10名有乳腺疾病的女性，发现两个群体的回答很不一样。

　　街访10人中有8人至今未发现乳腺问题，认为得了乳腺癌，“最好找肿瘤科，化疗、放疗、用药都听医生的”；而另2人中1人得过纤维囊肿，1人得过乳腺炎，都是到三甲医院的乳腺科就医。而在医院采访的乳腺疾病患者中，乳腺炎、乳房肿块等就诊者4人，6人怀疑为乳腺癌，比较一致的是，这些患者都有些茫然，不确定该看哪科，有说看肿瘤科的，有说看乳腺科的，还有说看外科的……“总之听医生的吧，如果看的不对，医生会让我转科的……”

　　上述微调查显示，人们对于乳腺癌就诊的科室认识不多的同时，非常信任医生的指引。

　　给医生：

　　别把患者当私属品

　　联合会诊很重要

　　因乳腺癌II期做过乳房切除术的冯女士认为，找肿瘤科，更多希望可以放、化疗加用药，不用动刀切除乳房；而挂外科，就是做足了心理准备，希望切除乳房，以绝后患。在患者看来，选择哪个科，就意味着选择保乳还是手术治疗。不过，在专业医生的眼中，并不是这么简单。

　　乳腺癌的常规治疗包括手术、放化疗等手段，还包括内分泌治疗，比如对雌激素或孕激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，无论年龄、淋巴结状况、HER-2状况或是否应用了辅助化疗，医生都会考虑辅助内分泌治疗。实质上，一名乳腺癌患者，可能需要乳腺科、整形科、内分泌科、影像科、中医科、心理科、康复科等多个学科的协同治疗。

　　比如一名乳腺癌脑转移患者，前期做了切除手术，后发现癌转移到肺、脊柱，半年后转移到脑部，那是继续用赫赛汀＋全身化疗，还是针对脑部单独化疗？这样的问题，哪怕是肿瘤科医生都不敢说，需要找放化疗科医生来帮忙。

　　“乳腺癌的治疗非常需要进行多学科联合会诊。”中山大学肿瘤防治中心乳腺癌首席专家杨名添教授指出，乳腺癌的治疗指南或路径中，只有大体的概述，没有绝对的规定。例如是否做保乳手术或全乳腺切除，必须讲清其利弊，让病人充分知情后选择决定。又如有些可能首先选择手术而有些可能要先做化疗，有些病人需要放疗而有些不必放疗，病人都有权利问清楚，医生也有责任解析明白。大多数病人在实施具体治疗时并不困难，但棘手的是如何制定符合医疗标准又能被病人接受的个性化治疗策略，避免行错路。

　　和普通病人相比，“临界病人”的治疗方案更容易出现争议。例如“大于1厘米的浸润性癌原则上应该化疗，但病人的肿瘤刚好0.9厘米，应该做化疗吗？”杨名添说，这就需要由外科、化疗、放疗、病理、影像等多科专家共同讨论制定最优方案。

　　医生要有责任心

　　“作为一个医生，责任心非常重要。有极少数医生把患者看成自己的私属品，来了一个病人就抓在自己手中或科室中不愿放手，这是不行的。一个人的力量毕竟有限，光靠单打独斗不行，尤其是肿瘤，需要团队合作，共同制定对病人来说最有利的方案，毕竟治愈病人才是第一位的目的。”现场一名不愿透露姓名的专家表示。

　　给患者：

　　要当一个“明白”的患者

　　“我们又不是医生，哪里懂什么，当然是医生说什么就是什么了。”“不是老说要信任医生吗？不信任能怎么办……”不少患者在就诊时都“蒙查查”，选择医院、医生甚至治疗方案时都懵懵懂懂，只要医生说好就觉得好，“患者是有知情权的，完全可以与自己的主诊医生进行充分的沟通，了解清楚为什么这样选择，这样选择的利与弊。”廖宁说。

　　就诊首选乳腺科

　　杨名添建议，总的来说，乳腺癌病人初诊时一般都首先到乳腺科或者乳腺外科。对于I期、II期和IIIA期病人，可以首先考虑手术。然后根据病理检查结果，例如淋巴结有无转移，是否Her2（人表皮生长因子受体2）阳性，是否“三阴”乳腺癌等来决定是否进行化疗及相关治疗方案。化疗方案药物的选择也有讲究，例如Her2阳性者，原则上要采用靶向药物。接下来再根据病情，由医生联合相关科室的专家会诊制订治疗方案。

　　善用知情权，勤于问

　　如果一种方案不奏效，肿瘤有进展，就应该考虑更换其他方案，而不能“死抱一棵树”。近年来新辅助化疗成为局部中晚期患者的常见选项，并且相当部分病人有较好的效果。但在进行术前化疗效果不好时，应该改用其他方案或考虑手术。

　　“在决定采用哪种治疗方案时，病人一定要问清楚、搞明白，这是病人的权利。”杨名添表示，医生应充分告知病人有几种治疗方案，获益和风险分别有哪些，而不能主观选择性地只告知“这是最优方案”。

　　“前文例子中的患者林女士，明明连自己都能摸到肿瘤越来越大了，并且出现破溃化脓，但还是做了第三次新辅助化疗，直到医生实在没办法了叫她转院，她才如梦方醒，这就有点不正常了。”有专家表示，生命是自己的，一定要当一个“明白”的患者，充分利用自己的知情权，跟医生做好沟通，当对某个治疗方案有很大疑惑时，可以申请联合会诊，必要时甚至可以看多一两家医院。

　　“不管选择哪家医院，一定要是正规的三甲医院，确保有一个好的治疗平台，千万别迷信什么治疗偏方、虚假网络宣传等，这样只会耽误治疗时机。”廖宁说。