专业化商业健康保险蹒跚起步

　　商业健康保险，在几年前对大多数人还是个陌生的词汇。如今，随着一系列鼓励性政策先后出台，商业健康保险开始进入更多人的视线，也让业内人士看到了保险产业发展的新增长点。

　　这一横跨医疗健康和保险金融两个传统行业的新兴产业，发展近况如何？存在哪些问题？需要怎样调整？记者采访了多位业内专家。

　　需求潜在市场巨大待开辟

　　公众关注度越来越高

　　52岁的张阿姨患糖尿病12年，一直想拥有一份健康保险。今年她的愿望实现了。

　　“2000年，我给全家人买了人身保险，但当时保险公司的业务员明确告诉我，像我这种有慢性病的人，买不了健康保险，只能买意外保险和养老保险。”去年，张阿姨不幸罹患肺癌，经过医保即时结算后，自己还掏了3万余元。而与张阿姨年纪相仿的朋友得了癌症，因为买过一份健康保险，最终各类保险结算完，不仅自己没花一分钱，还富余十几万元。

　　张阿姨告诉记者，她已经购买了某专业健康险公司推出一款专为糖尿病患者提供健康保障的保险，按照保险条款约定，如果被保险人在合同生效日起满180天后，首次发生并被确诊为合同所列明的中风、尿毒症、失明、截肢、心肌梗死等5类并发症的一种或多种，保险公司将在之后的每一年按照保额的20%给付并发症保险金，直至身故；且被保险人发生并发症后，保险公司豁免未缴保费。

　　除经济补偿外，“糖尿病险”还为被保险人长期提供专业的健康管理服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，其目的是引导被保险人养成健康的生活习惯，防止和延缓并发症的发生。

　　从事保险销售工作10余年的史女士告诉记者，作为业内人士，她能明显感受到，近年来公众对于商业健康保险的关注度越来越高，各家保险公司推出的健康保险方案更多，也更加人性化。

　　“非基本”医疗需求空间大

　　在采访中，多位专家均对商业健康保险充满期待。特别是近年来，国家陆续发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》等政策的确让“保险人”看到了希望。其中，2012年8月，国家发展和改革委员会等六部委联合发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确指出，商业保险机构承办大病保险的保费收入，给予商业健康保险很大市场。2012年11月，民政部和财政部下发《关于政府购买社会工作服务的指导意见》，要求健全政府购买社会服务的方式，医疗保障也可作为一个社会管理服务交给市场来管理。十八届三中全会公报提出，市场在资源配置中要发挥决定性作用。

　　“由此可见，不论是舆论导向还是政策引导，都提示保险行业能够更深入参与到医疗保障工作中去。”中国健康促进基金会理事长白书忠教授指出，全民医疗保险制度主要是“保基本”，公众的‘非基本’需求必须交给市场运作，而这也是商业健康保险存在的价值。

　　对此，全国人大常委、中国人民大学郑功成教授曾撰文提出，商业健康保险的发展空间有五个“一部分”，即一部分富裕群体或高收入阶层，一部分病种即基本医疗保险范围之外的病种，一部分药物即基本医疗保障范围之外的药物，一部分费用即基本医疗保障报销范围之外的自负费用，一部分服务即非医疗保险范围的医疗保健与护理服务。这些都是商业健康保险业务的潜在拓展空间，而且伴随着人口老龄化的加速到来，这一空间会越来越大。

　　中华医学会党委书记饶克勤在今年发表的一篇文章中就引用一组数据提出，2015年我国健康保险潜在的市场需求在2520亿元～10360亿元之间，将达到2011年健康保险保费收入的3.6倍～15倍。

　　现状“一低一降”的尴尬境遇

　　商业健康险份额仅有6.4%

　　中国保险行业协会副秘书长单鹏认为，自2006年中国保险监督管理委员会发布《健康保险管理办法》以来，商业健康保险从过去小组服务模式，到保险公司设立专门的健康保险部门，到如今成立专业健康保险公司，构建专业化的组织结构、管理办法和服务模式，商业健康保险正在进入一条专业化的道路。各个保险公司推出的产品也更加精细化，一些保险企业推出“健康保险+健康管理”的服务模式，建立了健康管理专门的服务机构，从而拓展健康保险服务范围、提升服务价值、满足客户需求。

　　虽然目前市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险等。但在采访中，单鹏坦言，当前我国商业健康保险还处于初级阶段，与发达国家的差距仍然巨大。

　　据介绍，我国人身保险可以分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。其中，健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。

　　自2003年起，我国健康险保费收入占人身险总保费收入比例相对稳定在8%左右。2010年，国内人身保险业务保费收入达到10632.3亿元，同比增加28.7个百分点；而健康保险保费收入占国内人身保险业务保费收入的6.4%，同比下降约0.6个百分点。而国际经验显示，一个成熟的保险市场，健康险保费收入占人身险总保费的比例一般要在30%左右。

　　此外，商业健康保险保费收入占卫生总费用的比重也很小。2008年该比重达到13年中的最大值，也仅为4.03%。此后，该比重回落，2011年仅为2.9%。

　　记者了解到，目前我国只有人保健康、平安健康、昆仑健康及和谐健康4家专业健康保险公司。2010年，这4家专业健康保险公司保费收入为96.7亿元，仅占健康保险总保费的14.3%。

　　2011年，我国健康保险保费收入达691.72亿元，是1999年的近20倍。2012年，健康险保费收入再创新高，达到862.8亿元，同比增长24.7%。同一年，我国个人卫生支出为8465.3亿元，商业健康保险的赔付支出为339.7亿元，比例达到4.25%，与1999年相比，呈逐年上升趋势。

　　覆盖人群8年间降到0.8%

　　当前商业健康保险面临着公共保险对其的挤出效应。在采访中，单鹏直言，“在商业健康专业保险‘破土而出’的同时，国家也在大面积推开基本医疗保障，公众能获得基本的医疗保障，这对商业健康保险在某种程度上构成了威胁。”

　　事实上，已有国内外经验表明，在医疗保障领域，公共保险覆盖范围的扩大、补偿水平的提高都会对商业健康保险有所影响。2004年、2007年，我国分别在农村和城镇启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度试点。目前，包括新农合、城镇居民医保、城镇职工医保在内的3项基本医疗保障制度参保总人数达到12.8亿，占全国人口总数的95%。相应的，我国城乡居民购买商业健康保险的比例从2003年的9.4%降至2010年的6.3%，其中，纯商业保险覆盖人群的比例下降幅度最大，从2003年的7.6%降至2010年的0.8%。

　　业内有专家提示，保险业应该直面被基本医疗保险改变了的商业险市场，重新审视客户的需求，针对这些需求提供更新、更细致的服务。只有这样，方能开辟更广阔的市场。

　　挑战政策引导与基础支撑不足

　　跨界组合陷被动局面

　　一直以来，商业保险都通过专业的精算体系，核保核赔体系和准备金计算提取制度，防范产品在定价、赔付过程中的风险。然而，商业健康保险是一个医疗服务领域与商业保险领域跨界合作的险种，因此承载了更多的风险，需要面对更多的挑战。

　　在单鹏看来，与人寿保险、人身意外保险等传统险种不同，健康保险没有一个长期、稳定的经营环境，管理起来相当复杂。另外，医疗成本与通货膨胀、医疗卫生体制改革等因素密切相关，商业保险机构缺乏控制医疗成本的有效手段，因此地位相当被动。

　　长期从事商业健康保险研究的一位专家则向记者表示，虽然依照保险业发达国家的经验，我国长期护理保险发展大有可为，但其经营也面临较大风险，一是对护理依赖标准认定存在分歧；二是这一保险业务对人道德水平有很高要求，例如，需要避免患者与医务人员串通的情况发生；三是一旦人群的疾病状况、社会的护理成本等关键因素发生变化，就可能让保险企业陷入困境。

　　此外，单鹏表示，健康保险也具有很强的政策引导性。例如，在经办医疗保险方面，保险机构要与政府谈判，招标购买服务其实也是被动角色，是否“唯价格论”目前还难以判断。

　　单鹏表示，跨界组合带来的另一个重要问题是对于人员的较高要求。虽然，此前保险行业拥有业务能力过硬的精算师，近年来又引进了大量有医学背景的人才，但真正让工作人员甚至管理者掌握医学、保险等多学科知识，还需要一段时间。条款设计、风险管理等方面的复合型人才也异常缺乏。

　　饶克勤说，我国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，很难建立深层次合作机制，因此商业健康保险确实面临不可控的风险。此外，我国按服务项目付费的支付方式容易诱导需求，而从美国、加拿大、德国大型健康保险公司的实践来看，它们覆盖大量的医药消费者，建立与医疗卫生服务提供方、药品供应商的谈判机制，有利于遏制不合理的诊疗行为，而这是发达国家商业健康保险快速发展的重要因素。

　　专业健康险缺技术支持

　　“商业健康保险走专业化道路其实并不容易。”让单鹏更为担忧的是，当前商业健康保险行业缺乏标准化和行业共享信息系统，与医疗服务机构数据难以对接。“目前，商业健康保险往往是赔付基本医疗保险之外的部分医疗费用，而基本医疗可以实现一卡通的实时结算，商业保险仍然采取事后理赔模式，不能实时结算，这对整个行业的发展有很大制约。”

　　以商业保险经办的大病保险业务为例，单鹏说，各地区会通过招标方式，选择各自的经办保险机构进行合作，但招标合同有效期限仅为3年。如果此后更换了保险经办机构，用户数据如何对接和转移是一个不可回避的问题。

　　“从这个角度来看，即便很多保险公司在各地与医疗服务机构、社保部门洽谈，做一些试点研究，但因为不是全行业的行为，其运作模式可复制性不强。”一位专家表示，不仅如此，由于保险公司主要依靠被保险人事后提供的医疗单据进行理赔，无法实现对医院的直接供款，难以形成第三方支付方对医疗服务过程的监督和约束机制，从而控制医疗费用、提高医疗服务效率和质量。

　　此外，有关专家也毫不讳言，由于当前从事商业健康保险的工作人员专业化水平不高，与医疗服务机构产生摩擦的事情时有发生。在采访中，在某三甲医院从事医疗服务工作的李先生就表示，他至今也没有购买过一份商业健康保险，其原因就是他亲眼目睹了很多住院患者与商业保险公司扯皮的现象。

　　事实上，由于缺乏专业基础数据和理论支撑，商业健康保险的产品开发受到影响。一位专家坦言，虽然当前慢性病日益威胁公众健康，但由于其疾病发生率和成本支出无法量化，无法进一步实现定价和风险控制，因此更多的商业保险机构仍然婉拒慢性病患者购买健康保险，或者即便开发了相关产品，投保人的缴费金额也较高，很难惠及更多人。

　　对策练好内功满足个性化需求

　　“行业基础建设要到位，这也是风险管控最有利的武器。”单鹏提出，商业健康保险行业需要进行更多的基础研究，科学制定和及时调整疾病发生率、残疾发生率、重大疾病定义、依赖护理标准等行业定价参考体系，为产品和保险机构责任范围提供参考标准。此外，急需建立一个全行业的信息平台，和医保部门紧密合作、资源共享，为提高理赔便捷度、数据分析、风险控制以及未来疾病发生率的统计奠定基础。

　　此外，根据健康保险的自身规律，要建立专业化的产品开发、精算定价、营销渠道、核保核赔和风险控制等经营体系，还要培养一批既掌握保险技术又懂医学知识的复合型人才，或者通过建立专业化的人才建设和教育培训体系，逐步培养一批专业化的健康保险人才队伍。

　　饶克勤则表示，商业保险机构应该以基本医疗保险医疗服务支付方式改革为契机，实现对医疗服务提供方的直接供款，探索建立保险支付方与医疗服务提供方之间的谈判机制，控制医疗费用的不合理上涨。

　　在记者采访期间，中国精算师协会于11月14日发布了中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006~2010），不仅建立起我国的重大疾病发生率行业标准，而且填补了我国重疾表的空白。

　　“重大疾病经验发生率是指按照保险合同约定的诊断标准而确认患重大疾病的概率，主要就是用于重大疾病保险产品的定价和准备金评估。1995年，重疾险引入我国市场以来，一直使用国外的相关数据，科学定价无从谈起。”单鹏表示，重疾表无疑是近几年保险业一项非常重要的基础建设成果，今年年底，由中国保险行业协会主导的重大疾病定义修订工作也将启动，这预示着行业基础建设不断向前推进。

　　白书忠指出，商业健康保险要满足公众多层次需求，必然要建立政府、医疗服务机构、商业健康服务机构与保险行业间更加通畅的沟通机制，而不能“闭门造车”。一方面是开发更多个性化的产品，另一方面是让健康服务机构了解这些产品，从而有意识地向消费者推荐，服务更多人群，更重要的是能够作为第三方与健康管理机构达成共识，实现保险行业与医疗服务业合作共赢。

　　单鹏则提出，一些商业保险公司将经办新型农村合作医疗作为商业健康保险发展方向，将健康保险产品开发搁置一边，这是本末倒置。“经办服务只能增进全社会对健康保险的理解和认识，帮助商业保险机构积累业务数据，对客户资源进行后续开发和利用，但很难为保险机构带来可观的利润和商业回报。”

　　对此，饶克勤建议保险公司借鉴国际经验，结合医改鼓励社会资本办医的机遇，投资医疗机构，实行“管理式医疗”经营模式，建立起与医疗机构利益共享、风险共担的利益联系纽带。

　　例如，美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，发展了健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、专有提供者组织、记点服务计划等管理式医疗机构。上述机构将健康保险和医疗卫生服务提供相结合，实施连续化的医疗服务和全过程的健康管理服务。因此，美国健康保险市场上传统的费用报销型医疗保险市场份额已从1993年的46%下降到当前不足5%，而“管理式医疗”则从53%上升到目前的95%以上。