专家说了，二孩，不是你想生就能生

　　我国人口的主要矛盾已不再是增长过快，而是人口红利消失、临近超低生育率水平、人口老龄化、出生性别比例失调等问题突出。2013年11月，十八届三中全会审议通过单独二孩政策；2015年10月，十八届五中全会审议实施全面二孩政策。全面二孩政策于2016年起正式实施。广东省人口发展研究院对二孩生育愿望的调查显示：年龄在25~29岁，全国的生育愿望是48%；年龄在30~34岁，全国的生育愿望是50%，；年龄在35~39岁，全国的生育愿望是54.5%；年龄在40~49岁，全国的生育愿望是50%。

　　出生缺陷现状

　　我们都希望出生的每个孩子都平安健康，但事实上，2012年以每年出生新生儿1600万来计算，我国出生缺陷儿的数据为：先天性心脏病＞3万，听力障碍为3.5万，唐氏综合征＞2.3万，唇裂和腭裂为2.3万，神经管缺陷为1万，先天性甲状腺功能低下为8000例，苯丙酮尿症为1200~1500例。

　　什么是出生缺陷？主要是指婴儿出生前身体结构、功能或代谢的异常。其发生率占5.6%，造成出生缺陷的因素有：遗传因素占15%，环境因素占10%，遗传+环境占20%~25%，不明原因占40%~60%。很多问题很多原因有待深入的研究调查。

　　就胎儿发育而言，从受精卵开始发育至足月要38~40周，1~2周胚胎发育的时候，一个受精卵分化2个细胞、4个细胞、8个细胞……成倍数进行分裂，这时属于不敏感期，胚胎或因外界因素影响被淘汰掉，或者会自行修复，直至可以完整地生下孩子。值得关注的是，受孕3~9周之间，是胎儿各个器官发育的敏感期，这时有外界因素的影响，如不小心用了禁忌药物，或者接触有毒物质，有不良的嗜好，很容易造成畸形。所以说胚胎的前三个月即受孕3~9周之间，是非常敏感非常重要的时期。

　　二孩的特殊性

　　2016年起正式实施全面二孩政策，国家非常重视二孩生育问题，这里有一个特殊性——高龄。原来国家实施计划生育，当二孩政策放开以来，很多这个年龄段的人想生育，其中最迫切的、最焦急的、家庭矛盾最突出的就是因为高龄的问题。

　　1高龄男性

　　对于高龄，我们首先想到的是女性高龄，往往忽略了男性高龄。科学家证明，男性的生育年龄越大，遗传突变基因给他们的子女的风险越大。一些研究甚至认为，高龄男性生育的孩子，以后容易患有阿尔茨海默症、躁郁症、心脏病和癌症。研究发现，40多岁的男性遗传潜在致病基因突变的概率，是20多岁男性的两倍。

　　所以说，高龄不光是女性的问题，男性也应该引起重视。备孕二胎男士的心理活动及身体状况决定于生理、阅历、外部条件。在生理年龄，备孕二胎男士多为40岁左右，部分人接受过绝育手术，经历了计划生育政策活动，在不同行业的社会地位较高、责任较大、压力较大，还有些人经济条件、居住条件差、家庭负担很重，加上夫妻情感有变化等，面临生育二胎的思想压力大于年轻人。

　　高龄男性疾病的发病率高于年轻人，如前列腺疾病，一些人长期抽烟喝酒，还有不良的生活习惯，造成精子质量下降，还有年龄大了以后肥胖等问题造成性功能障碍等，使不育症发病率增高。

　　男性不育原因：

　　1.感染性不育；

　　2.输精管道梗阻；

　　3.理化因素，如化学药、酒精、吸毒、放射线；

　　4.精索静脉曲张；

　　5.原因不明：占48%，8%（特发性少精症、畸形精子症、弱精子症、死精子症、无精症）

　　6.其他：高热、腮腺炎后睾丸炎、医源性。

　　治疗方案：遗传异常为不可复性；精索静脉曲张、精道阻塞可用手术治疗；生殖系炎症、某些内分泌障碍和其它因素致精子减少症，可使用药物治疗使某些不育症患者获自然妊娠，也可用ICSI。

　　2高龄女性

　　母亲身体是宝宝的温床，所以高龄女性更应该引起我们的重视。女性高龄导致了很多问题，像卵巢功能下降、生育力下降、流产概率增加、胎儿染色体异常增加，同时高龄女性本身的内科疾病就要比年轻女性的高。

　　女性不孕原因：

　　1.内科疾病引起，高龄女性与年轻女性不一样，年龄大了以后可能血糖高，甲状腺功能出现问题，心脏可能有问题等。年龄越大，内科疾病发生率越高。

　　A高血压：大于40岁，血管弹性差，使其舒缩功能受影响，全身小血管容易痉挛，影响子宫胎盘的血供，易发生妊娠期高血压。

　　孕前高血压经降压治疗后，血压≧150/100mmHg，建议暂时不要怀孕。

　　B高血糖

　　妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿的影响：胎儿（胚胎发育异常，流产，巨大儿，胎儿生长受限，早产，新生儿低血糖等），孕妇（孕妇发生妊高症可能性增加、感染、羊水过多、难产几率高、易发生产后出血等）。

　　C甲状腺功能

　　甲状腺功能在我国医学界已引起高度重视，很多患者本身是不知道自己甲状腺功能有问题的，都是通过常规检查查出的。对于女性来讲，不管是甲状腺功能亢进，还是甲状腺功能减低，对胎儿的影响都是很大的。

　　D心血管疾病

　　由于妊娠子宫增大，血容量增多，加重了心脏负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使血液涌向心脏，产后循环血量的增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时，由于长期慢性缺氧，致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。可以妊娠（心功能I-II级，既往无心力衰竭），不宜妊娠（心功能III-IV级、既往有心力衰竭史，有肺动脉高压）。

　　E传染性疾病-肝炎

　　我国以乙型肝炎病毒感染最常见，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。孕妇感染乙肝病毒使围生儿患病率、死亡率增高，流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高，而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒。

　　F传染性疾病-肺结核

　　我国结核病流行的特点表现为“五多一高”的趋势。（感染结核菌人数多、现患肺结核病人多、结核病死亡人数多、耐药肺结核病人多、农村结核病人多及传染性肺结核病疫情仍居高不下）。

　　活动性肺结核患者，尤其是中、重度患者，妊娠与分娩均能促使结核病情恶化。活动期避免妊娠，若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1-2年后再考虑妊娠。既往有结核史，孕前应行胸片检查。

　　2.妇科疾病引起：高龄女性大多有生育史，有些有清宫史，年轻的时候可能因为计划生育不能要孩子，只能引产做人流，引起阴道、宫颈、宫腔感染，容易导致不孕。

　　同时随着年龄增大，子宫肌瘤或卵巢病变发病率增加。以子宫肌瘤为例：黏膜下肌瘤、影响宫腔的肌壁间肌瘤或者直径大于5cm的肌瘤，容易造成不孕或者发生流产，建议手术后再试孕。

　　3.卵巢功能下降

　　女性年龄越大，卵巢功能衰竭越厉害。女性的最佳生育年龄是35岁以下，35岁以上的卵子功能、卵巢功能都在走下坡路。卵子在分裂时容易造成染色体分裂错误，以致自然流产。

　　年龄是评估卵母细胞质量的最佳检测指标，2015年中国专家共识指出：“目前认为AMH结合AFC是评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好的2个指标。”推荐检测人群：年龄>35岁，尝试怀孕半年未果或具有卵巢储备降低的高风险女性（如癌症治疗或卵巢手术史等）。

　　临床上评估女性生殖衰老的预测指标：

　　FSH＞8-10IU/L，FSH/LH≥3；

　　双侧AFC＜6，卵巢体积＜3ml；

　　抑制素B＜45pg/ml；

　　AMH＜0.1-0.35ng/ml。

　　综上，女性应该在适合的年纪做适合的事，该结婚时结婚，该生小孩时生小孩，遵从大自然的规律，不要因为要干事业或者其他干扰而推后。

　　二孩生育的孕前检查

　　二胎孕前，首先本身要养成良好的生活习惯和规律的生活作息，不抽烟不喝酒，不熬夜，避免接触有毒有害物质，谨慎用药。女性于月经干净2~3天取环，下环后行经两个月后可备孕。

　　双方在孕前应了解彼此身体状况，检测项目包括（不限于）：

　　血尿常规、血型、血糖、肝肾功能、肝炎系列，梅毒艾滋；

　　优生十项、地中海贫血筛查、叶酸代谢水平（HCY、MTHFR）；

　　血压、心电图、胸片；

　　女方需行乳腺检查，男方需查精液常规。

　　女性需常规的妇科检查，B超，白带，宫颈细胞学检查，HPV，支衣原体等检查。

　　卵巢储备功能的评价，除了性激素水平检测外，还有抗缪勒氏管激素检测(AMH)：

　　缪勒管激素(anti-Mullerianhormone，AMH)是转化生长因子β（TGF-β）超家族成员，是由睾丸未成熟的Sertoli细胞及卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白，可作为预测卵巢储备的标志物。

　　卵巢内的小窦卵泡数量越多，AMH的浓度便越高；反之，当卵泡随着年龄及各种因素逐渐消耗，AMH浓度也会随之降低，接近绝经期时，AMH便渐趋于0。

　　AMH检测的优势：AMH水平不受周期内与周期之间的变化影响。AMH可在周期内任何时间抽血检查。AMH不受激素避孕药的影响，便于临床使用。AMH可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。

　　二孩生育的孕期检查

　　1.B超检查

　　怀孕以后应该做B超检查，大家应该知道B超是没有辐射的，它是一种声波，是安全的，但是它的声波频率比较高，如果长时间声波在一个地方聚集会产生热，胎儿是怕热的，胎儿对热很敏感的，所以B超检查也应有针对性：

　　孕9~13+6周，孕早期唐氏筛查；

　　孕11~13+6周，NT检查；

　　孕15~20+6周，孕中期唐氏筛查；

　　孕12~26周，无创产前筛查；

　　孕22~26周，超声排畸筛查；

　　孕24~28周，75克血糖筛查；

　　孕28~32周，心脏超声检查。

　　2.无创产前筛查

　　无创筛查可谓家喻户晓，无创DNA检查就是抽母亲的血查胎儿游离DNA。胎儿游离DNA可以发现一些染体色病。无创检出率（染色体）：21-三体，99.6%；18-三体，99.65%；13-三体，100%。就检出率而言，无创筛查可谓效果甚佳。但这也不是所有人都要这么做的，有哪些问题情况要做产前诊断？

　　1）孕妇年龄达35岁或以上；

　　2）孕早、中期血清筛查阳性的孕妇；

　　3）夫妇一方为染色体病患者，或曾妊娠、生育过异常患儿的孕妇；

　　4）有不明原因自然流产史、畸胎史、死胎或死产史的孕妇；

　　5）怀有严重单基因遗传病高风险胎儿的孕妇；

　　6）胎儿超声检查结果异常者（含羊水过多者）；

　　7）夫妇一方有致畸物质接触史；

　　8）疑为宫内感染的胎儿。

　　二孩生育的生产方式

　　从生产方式来讲，二胎高龄产妇产后恢复较慢，如果第一胎顺产，女性随着年龄的增长，产道和会阴、盆骨的关节会变硬，不易扩张，子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差，宫颈管难以顺利扩张，容易发生原发或继发宫缩乏力导致分娩时间延长，引起大出血和难产。

　　如果第一胎是剖腹产，现在怀了二胎是顺产还是继续剖腹产？

　　首先要在孕前B超检查排除切口憩室等情况。孕早期B超排除切口妊娠，B超排除胎盘前置或胎盘植入，排除中晚期大出血或子宫破裂孕可能。35~40周B超测子宫下段厚度，厚度>3.5mm，排除子宫静止破裂可能性。

　　除此之外，还必须满足以下条件：

　　1.前次剖宫产指针不存在，又无新的指针。

　　2.最多2次剖宫产史，以往手术无撕裂、感染、愈合良好。

　　3.患者明白风险并要求VBAC及再次剖宫产的利弊。

　　4.纵产式，骨盆正常，无头盆不称。

　　5.具备相应的医疗条件，能够紧急手术及抢救条件。

　　结语

　　总之，对于有二胎生育愿望的高龄妇女和家庭，需要妇产科和优生遗传科医生进行良好的孕前咨询和评估，改善生育力、及早发现和处理高危因素，预防和治疗躯体疾病、从而降低妊娠及分娩风险，保障母儿健康。