消谷善饥不知味，疏肝健脾效力高

　　一、医案实录

　　患儿杨某某，女，1岁。因食欲旺盛、消谷善饥、夜不能寐一年前来就诊。于2016年2月开始出现多食易饥表现，喜食蛋糕等甜食，但过食则容易脐周腹痛而夜不能寐、情绪激动烦躁，偶见四肢少量小红疹，平日除多食易饥之外，急躁易怒、外出游玩多要家长背抱。西医检查：超声提示有少量肠道胀气，其他各项均无明显异常。多方求治效微。

　　初诊（2017年4月22日）：腹部脐周胀满、夜不能寐，饮食偏嗜，易怒、磨牙，身体四肢偶见红色少量痒疹，口有异味，大便干，排便难，面色偏青泛黄，体型偏瘦，不语，舌红苔少、脉沉细，指纹淡紫。辨证：肝气横逆、胃强脾虚。治以疏肝健脾，调和营卫。处以银台芍六君子汤加味；银柴胡6g，台乌4g，白芍6g，太子参8g，白术8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘红3g、京半夏5g、木香4g，白豆蔻4g，炒麦芽6g，焦山楂6g、神曲6g，炒鸡内金5g，火麻仁4g，大枣3g，徐长卿5g，千里光5g。五剂，剂型为中药免煎颗粒，每剂分为4袋，3次/日，每次服用1袋，餐后1小时10ml温开水冲服。

　　二诊（2017年4月29日）：患儿睡眠时长增加，磨牙次数减少，身上已无痒疹。但食欲较之前大增，且性急易怒，大便软，略有不成形，舌淡苔少。说明肝气有所舒，但胃火偏盛，消谷善饥。仍用银台芍六君子汤，去上方健脾消食、祛风止痒之药，变化处方为：银柴胡6g，台乌4g，白芍6g，太子参8g，白术8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘红3g、京半夏5g、炒枣仁6g，合欢花6g，淮山药6g，藿香6g，佩兰5g，公丁香1.5g。三剂，嘱四日后再来复诊。

　　三诊（2017年5月2日）：患儿食欲稍减，睡眠时间较前增加，已无磨牙，但仍容易食过量腹痛，仍有性急易怒症状，说明药已中的。守上方，更服3剂，四日后再来复诊。

　　四诊（2017年5月6日）：患儿食欲稍减，情绪急躁易怒有所缓，每晚睡眠时间稍好转，但对于难以消化的食物仍有食后脐周疼痛症状，大便软，舌淡苔少。守上方，更服3剂，四日后再来复诊。

　　五诊（2017年5月9日）：患儿食欲稍减，每晚睡眠时间增加，但日间睡眠易醒，已无食后脐周疼痛症状，情绪急躁易怒减轻，大便软，舌淡苔少，患儿母亲自述患儿开始有味觉、知药味，精神转好，体力有增加，能连续在小区里自行游玩3小时。守上方，加防风6g，薏苡仁10g,大枣6g，芡实8g，2剂，四日后再来复诊。

　　二、证治机理

　　《素问·阴阳别论》曰“二阳结谓之消，三阳结谓之隔”。综合患儿体质、症状、舌脉的情况，辩证为：胃强脾弱，肝脾不调。处以银台芍六君子汤加味以健脾益胃、疏肝理气。效果明显。六君子汤在益气健脾、和胃燥湿，用之治疗脾虚泄泻很好理解，而用之治疗胃强脾弱的消谷善饥，虽然有”赢而益之”之虞，却又在情理之中。本案主要病位在胃。中医认为胃主受纳腐熟，其气以通降为顺，是为“水谷之海”。脾与胃以膜相连，互为表里，“脾主为胃行其津液”，共同完成饮食物的消化吸收及其水谷精微的输布，以化生气血滋养全身，故合称“后天之本”，共为气血生化之源。作为胃本腑的病机变化，其虚者表现为胃气、胃阳、胃阴的不足；其实者，多表现为胃热、食积及瘀血等。在本医案中表现出来的胃腑病机为：胃热炽盛，“热”与“火”同类，胃热炽盛，郁而化火，即是胃火。胃热胃火，常由以下四种原因导致：一、外邪入侵；二、饮食失节；三、气瘀痰食，郁而化火生热。四、肝胆之火，横逆犯胃。而本病案的根本病因病机则可以概括为：肝胆之火，横逆犯胃加之饮食不节导致的胃热，并发展为胃的功能亢进，出现胃中嘈杂，消谷善饥。而本病案的根本病因则是肝火。肝火为肝脏机能亢进，故其病机特点可表现出热性及冲逆诸病症。正如《西溪书屋夜话录·治肝三十法》所说:“肝火潘灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举。如目红颧赤、痉厥狂躁、淋秘疮疡、善饥烦渴、呕吐不寐、上下血溢皆是。”而肝火犯胃则可症见脘胁胀痛、吞酸嘈杂、烦躁易怒、暖气呃逆。最后在本病案中的脾虚表现，则是胃热炽盛、消谷善饥的结果，《脾胃论·饮食伤脾论》又云：“饮食自倍，肠胃乃伤’，……胃既伤则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飨泄，或为肠澼，此胃伤脾亦伤明矣。”由此可见患儿食不知味实乃胃气损伤的表现。最后在本病案中的脾虚表现，则是胃热炽盛、消谷善饥的结果，《脾胃论·脾胃胜衰》所云:“饮食不节则胃病，……胃既病，则脾无所禀受。”细论此脾虚应属于脾阴虚，《灵枢·五邪篇》“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”脾阴虚则会导致身体失于滋养，引起全身脏腑功能低下。表现为面部失于滋养而见面色萎黄无华；形体失于滋养而见形、四肢乏力;心神失于阴血滋养而见神疲倦怠、困倦嗜卧。官窍失于滋养而见皮肤干燥、鼻干唇燥、毛发脱落或憔悴。

　　以上为本病案基本病机，其实若以成人而论并无异常。但对于一个1岁零4个月的婴幼儿而言，此证候的出现实属罕见，因为小儿本是稚阴稚阳之体，生长发育迅速，尤其表现出脾常不足的生理特点.加之小儿饮食不知自节。因此常为饮食所伤，易患呕吐、泄泻、积滞、腹痛、厌食、疳病等病证，消谷善饥则较少见。

　　本病治法为疏肝理气、健脾和胃为主。条达肝气以消肝气横逆乱行；健脾益脾阴，以和胃为最终目的。《幼幼集成·消渴证治》中认为“多食善饥为中消，胃热也;……虽为火盛水衰之证，然由虚热者多，实热者少。若作有余治之，误之甚矣。”故本病治法考虑到小儿的稚阴稚阳的生理故不能以清泻治法疗之。

　　本病方药选用从始至终都以“银台芍六君子汤”为主方——六君子汤与银柴胡、乌药、白芍。六君子汤始见于《医学正传》卷3引《局方》，从其组成及命名来看。显然由四君子汤加化橘红（陈皮）、京半夏（半夏）而成。明代·薛己在《外科发挥》卷5中对其作了进一步的补充:“一切脾胃不健，或胸脆不利，饮食少思，或作呕，或食不化，或膨胀，大便不实，面色萎黄，四肢倦怠”，明确指出本方为治疗“一切脾胃不健”而设。银柴胡，清虚热，除肝热。乌药，行气止痛，温肾散寒。白芍，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。上药和六君子汤相合，诸药共奏疏肝解热、健脾燥湿化痰之功。另外在多次复诊的过程中，恩师杜光明主任在临证变化的过程中，不断加减变化的单味中药和成对中药，也是很值得学习与借鉴，如：在初诊患儿身局部有红疹，所用的徐长卿、千里光，在临床实践中对于祛风止痒、清热解毒确有实效。而炒酸枣仁、合欢花的运用则是健脾疏肝，安神助眠的常用药，能有效增加本病案患儿的睡眠时长，使全身之血回流肝脏而濡养肝阴，退肝热。另外，淮山药、藿香、佩兰等药的使用则是益脾阴、化湿、清口气的有效办法。这些方药其实都对于本病的标与本的深层次理解与融会贯通兼顾，《内经》有曰：“知标本者，万举万当。未知标本，是谓妄行。”这也是本病治之得效的根本方法论。

　　纵观本病案五次诊疗记录，恩师杜光明对于临床比较罕见小儿胃强脾弱的消谷善饥证，知常达变、以简驭繁、标本兼顾，从脏腑气血入手，紧抓肝脾胃气机不和之主要矛盾，以银台芍六君子汤为主方加减变化，收效明显。用疏肝理气健脾之法来化解胃热炽盛并行之有效，理法玄妙，启迪良多。今辑录此案，望与同道共参，如有谬误，请多加指正。