吴教授运用半夏泻心汤治疗脾胃病心得

　　半夏泻心汤治疗“痞”证病机分析

　　半夏泻心汤是《伤寒论》经典方剂，出自《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中用之，宜半夏泻心汤。”原方组成为半夏、黄芩、人参、干姜、黄连、甘草、大枣，用于治疗伤寒误下所致的“心下痞”证。

　　后世医家对泻心汤治疗痞证记载颇多，金·成无己于《伤寒明理论》中提出泻心汤病机为“胃气空虚，客气上逆”，认为半夏泻心汤具有“中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，痞消热已”之功。清·柯琴在《伤寒附翼》中提出半夏泻心汤证的病机是“寒热之气互结心下”，认为半夏泻心汤所治之“痞”证，乃伤寒误下，脾胃之阳受损，外邪由表及里，陷而为热，寒热错杂，结于中焦，郁于胸中，而致气机痞塞。汪琥在《伤寒论辨证广注》中提出半夏泻心汤病机为“湿热不调，虚实相伴之痞”。

　　吴老汲取历代医家之经验，认为半夏泻心汤的病机应以脾胃病辨证思维为法，脾胃位于中焦，为后天之本、气血生化之源、气机升降之枢纽，是气血津液运化的主要场所。脾胃健运，则升降有序，气血充足，燥湿相济，阴阳互调；若脾胃受损，则升降失常，纳运失司，气血不和，清浊不分，阴阳失常，百病由生。泻心汤全方配伍，辛开苦降，泻而不伤正，补而不滞，使脾胃调和，气机畅达，升降复职，清浊归本，是仲景专为伤寒误下，外邪侵袭，寒热互结于心下之痞证而设。吴老认为其病机不单单局限于痞证，也可用于病机为寒热错杂、虚实夹杂的多种临床疾病。

　　半夏泻心汤实验研究

　　泻心汤配伍经典，疗效显著，许多医家常用本方加减治疗多种胃肠道疾病，如消化性溃疡、胃食管反流病、慢性胃炎等，以及失眠、恶性口疮、妊娠恶阻等疾病，并进行了诸多现代药理及实验研究，丰富了泻心汤的治疗理论。姜惟等发现半夏泻心汤可通过增强SOD活力，阻断或减轻组织的脂质过氧化酶反应，从而减少自由基对胃黏膜的损伤，起到保护胃黏膜作用。潘雨薇等发现，半夏泻心汤可能与调节迷走神经及脑肠肽的表达有关，下调胃溃疡面的表达。半夏泻心汤对胃肠的蠕动功能有双向调节作用，能显著抑制新斯的明引起的肠蠕动亢进，增强注射肾上腺素引起的肠蠕动抑制。张艳等发现半夏泻心汤及其拆方各组都能在一定程度上阻断、逆转实验大鼠胃癌前病变发展。莫莉认为半夏泻心汤对幽门螺杆菌有明显修复作用。吴忠祥等研究发现半夏泻心汤可通过上调感染Hp小鼠机体血清表皮生长因子含量而实现对胃黏膜保护作用。现代医学研究认为半夏泻心汤能够增加胆汁流量、降低血清胆红素含量，有镇痛和明显的利胆作用。宋忆菊等研究表明本方能增加小鼠脾脏指数，提高抗体生成滴度和吞噬能力，提示对机体免疫功能具有明显的增强作用，且主要表现在体液免疫方面。

　　验案举隅

　　3.1胃食管反流

　　苏某，男，62岁，因进食辛辣食物6日前出现反酸，嗳气，呃逆，呃呃连声，行胃镜检查示：食管黏膜下端充血水肿糜烂，诊断为反流性食管炎。前医曾行针灸及药物治疗乏效，特前来吴老门诊诊治，现呃逆、呃呃连声，反酸，胸骨后烧灼感，脘腹胀满、嗳气，口干苦，舌淡胖有齿痕，苔黄厚腻舌根尤是，脉沉弦。治疗以辛开苦降、降逆止呃。处方：党参10g、生半夏12g、干姜6g、黄芩12g、黄连12g、旋覆花15g、代赭石15g、甘草3g。患者服用3剂后诸症大减，已无呃逆，反酸及烧灼感减轻，上方加减，继续调理月余，症状消失。

　　按：辛开苦降法属中医治疗八法中“和”法与“消”法的范畴，是将辛热与苦寒两种药性截然不同的作用，用以治疗脏腑功能失调、气机逆乱、升降失常、寒热错杂的病证中，侧重点在于调理气机。此法始于《内经》，广泛应用于《伤寒论》《金匮要略》，后经历代医家发挥而渐臻完善。本病的发生主要与脾胃有关。食管为胃受纳之通道，以下行为顺，胃主受纳，为水谷之海。脾主运化，为气血生化之源。两者互为表里，共司水谷之消化、吸收以及输布精微，以滋养四肢百骸。脾气主升，胃气主降，一升一降，相辅相成，则精微四布，津液充润。若饮食不节、情志不遂、外邪侵袭等损伤脾胃，则影响脾胃功能，气机升降失常。本病的基本病机为脾胃升降失常，中焦气机阻滞不畅。各种诱因引起脾胃内伤，肝气郁结，郁而横逆克土，升降失常，胃气不降，浊气上逆，胃十二指肠内容物不得下行，反流入食管而发病。

　　3.2慢性腹泻

　　喻某，女，40岁，慢性泄泻2年，腹部胀满不适，大便不净感，饮食稍有不慎则泄泻加重，口干口臭，舌淡苔薄黄，脉沉细。治疗以辛开苦降，健脾清热。处方：太子参10g、生姜3g、黄芩10g、黄连10g、半夏10g、山药12g、麦冬12g、白芍15g、蒲公英20g、甘草3g。服用7剂后症状明显缓解，上方加减，加服月余。随访数月，未再发作。

　　按：泄泻的发生，主要责之于脾胃虚弱，主要病理因素为湿，主要病变脏腑在脾胃及肠道。脾主运化，大小肠主传导化物，为脾主运化之延续；若脾运失常，肠道泌别清浊失司，混杂而下，发为泄泻；正如《医宗必读》中所说“无湿不成泻”，泄泻基本病机为脾虚、湿盛，湿性黏腻，易化热、生痰，所谓无形之热易清，黏腻之湿难除；辛温开郁，苦降燥湿中焦湿热之证，应注意湿重于热、热重于湿或湿热并之，酌情选取药物，不可过用寒凉药物，以防直折脾阳，冰伏湿邪。临证宜把握病变关键，掌握先后缓急，攻补时机，切不可涩补太过，以致闭门留寇。但应注意久泻尤其是平素体虚者，虽虚象明显，应遵循补而不过的原则，临床治疗应直指病机，不拘泥于一方一药，活方活用。