知识|抗风湿药物的“三大误区十项注意”！

　　由于老年人存在药动学的改变，对药物的代谢以及排泄能力下降，因此药物不良反应可能更突出。临床用药一般从较小剂量开始，逐渐增加至合适剂量。对血象、肝肾功能等监测应更为密切。

　　抗风湿病药物治疗的三大误区

　　1.治疗风湿病没有特效药，给予对症处理即可

　　由于风湿病的发病原因和机制尚未明确，至今仍然没有特效的治疗手段。目前治疗风湿病的主要药物仍然以激素和免疫抑制剂为主，而这些药物又具有较大的副作用。因此，有一部分人认为既然治疗风湿病没有特效药，给予对症治疗即可，有症状吃药，没症状就把药物搁在一边，不再继续服药。

　　其实，这种观点是非常错误和有害的，虽然目前对风湿病没有彻底根治的方法，但并不等于束手无策。

　　近十多年来，关于风湿病的治疗进展迅速，患者的生存率明显提高。如系统性红斑狼疮，仅仅十多年前病死率还很高，而如今该病患者10年生存率已超过80%，长期生存者（超过20-30年）大有人在。随着生物制剂等新型药物的出现和临床经验的累积，类风湿关节炎的治疗也取得了很大的进步。

　　因此，风湿病并非无可治疗，药物治疗不能一蹴而就，经过系统和规范的治疗，绝大部分患者病情能得到有效缓解和控制，可以像高血压和糖尿病这些慢性疾病一样长期带病生存。有部分患者的病情得到控制才可酌情减量，甚至停药观察。

　　2.各种风湿病的治疗用药大同小异

　　目前治疗风湿病的药物种类相对较少，主要以激素、免疫抑制剂、非甾体类抗炎药等药物为主。因此，部分人认为风湿病的治疗较为简单，治疗方案都差不多，大同小异。

　　其实，风湿病是异质性很强的一类疾病，每个患者的病情可能千差万别，而且治疗风湿病的这些药物的作用也各有其优势和缺点，这就决定了风湿患者需要较强的个体化治疗，必须针对不同的患者和不同的病情，从中选择合适的药物，制定行之有效的治疗方案。

　　3.糖皮质激素是治疗风湿病的万能药

　　糖皮质激素具有较强的抗炎作用，往往在开始使用时疗效立竿见影，因此，被认为是治疗风湿病的万能药。

　　不可否认，激素对不少炎症性反应较强的系统性风湿病（如系统性红斑狼疮）患者具有良好的治疗作用，但激素也有不少不良反应，特别在长期使用时尤为明显。此外，并不是每种风湿病都需要使用激素。

　　因此，对激素的使用需要谨慎，不要动辄为了追求快速疗效而滥用激素，特别要避免长期大剂量使用激素，系统性风湿病疗效的长期维持主要靠免疫抑制剂，而不是大剂量激素。

　　但我们也不能走向另外一个极端，变成“谈激素而色变”，因为目前不少系统性风湿病的治疗仍然缺少不了激素，恰到好处地使用激素对风湿病的治疗往往能收到不错的疗效。

　　抗风湿病药物的十大注意事项

　　1.年龄与泼尼松龙的肝、肾清除率呈明显负相关。

　　年龄越大，游离的泼尼松龙浓度越高。对于老年患者，口服泼尼松的生物利用度及泼尼松和泼尼松龙之间的相互转化作用似乎没有改变。

　　目前无针对羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特在老年人中的药动学研究，老年人的推荐剂量与一般人群相同。但当患者肝、肾功能不全时就需要调整剂量和密切监测。

　　2.NSAIDs可能导致肝酶上升以及肾功能损害，老年人肝、肾功能相对较弱，对药品的耐受能力降低，应减量使用NSAIDs。

　　硫唑嘌呤、环孢素、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、来氟米特有可能发生肝损害，若有联用情况更应检测肝功能。环孢素在使用过程中应进行药物浓度和肌酐的监测。

　　3.甲氨蝶呤禁用于严重肾、肺或肝功能损害、骨髓抑制、酒精性肝病等患者。

　　来氟米特禁用于肝功能受损、严重肾功能不全、严重低蛋白血症等患者。环孢素慎用于老年、肥胖、癌前病变，有除基底细胞癌以外的恶性肿瘤病史者、高血压、肾功能和肝功能异常者。老年性骨质疏松患者使用糖皮质激素的骨折风险增高。

　　4.胃肠道反应是非留体类抗炎药、糖皮质激素、甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺等多种抗风湿药物的常见不良反应。

　　5.NSAIDs相关胃肠道不良反应发生率增高的危险因素包括：

　　①老年（＞65岁，每增加1岁风险增高4%）；

　　②有消化性溃疡或溃疡并发症病史；

　　③长期大剂量使用非选择性NSAIDs（包括阿司匹林），同时使用类固醇或抗凝药物，；

　　④严重并发症（如心脏病、肾病、肝病、糖尿病、高血压）。

　　可能的危险因素包括吸烟、酗酒、幽门螺杆菌感染。

　　老年人属于高危人群，使用NSAIDs需慎重，剂量酌情减少，并且应当合用胃黏膜保护剂等。

　　6.老年患者可能合并心脏疾病的风险增高，治疗时应考虑到药物对心血管系统的影响。

　　长期或大剂量使用糖皮质激素可加重体液潴留、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化。

　　羟氯喹偶见传导阻滞和心肌病变的报道。环孢素长期使用可致高血压。来氟米特有报道称高血压、血脂升髙的发生率增加。NSAIDs的心血管风险尚有争议，心脏基础病患者使用应慎重。

　　7.使用糖皮质激素者可能出现激素相关的白内障、青光眼。羟氯喹有导致视网膜病变的风险。

　　其危险因素包括高剂量，长用药时间（＞5年），肝、肾疾病及老龄（＞60岁）。因此老年人使用羟氯喹特别应注意排除眼部基础疾病，并定期进行眼底检查。

　　8.合并糖尿病的患者使用糖皮质激素时需注意对血糖的影响，随时调整口服降糖药或胰岛素的剂量。

　　9.骨髓抑制、合并感染是硫唑嘌呤、环磷酰胺等多种抗风湿药物的严重副作用，老年人一旦出现骨髓抑制，极容易合并严重感染。必须定期密切血象，防治感染。

　　10.长期口服环磷酰胺有增加恶性肿瘤发病率的报道。老年人本身就肿瘤的高发人群，需加以留意。