SLE患者的神经精神症状给临床的诊断和治疗带来挑战。分辨SLE和非SLE所致的神经精神症状尤为重要。目前正确的诊断主要依赖于临床评估和选取适当的检测手段。最新的研究涉及NPSLE的发病机制。
治疗方面主要是基于已知的免疫病理学机制经验性用药,或借鉴累及其他系统时的治疗方法。进一步研究该病的机制和分析NPSLE的临床治疗结果是现下最急迫且必要的。
系统性红斑狼疮(SLE)是一种不明原因的慢性全身性自身免疫炎性疾病。总体发病率为1:2000。SLE的神经精神症状是SLE的主要临床表现而非并发症。
神经精神性狼疮(NPSLE)的发病率为21%到95%。其预后高度可变。
来自加拿大HealthandDalhousie大学医学与病理学系风湿免疫科的JohnG.Hanly综述了有关NPSLE的重要研究进展,并提供了重要的研究基础。
一、NPSLE的临床表现
1.分类
1999年美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)针对19种SLE神经精神病症状给出了标准化的命名和定义。
2.SLE患者认知功能障碍
认知是智力功能的总和,包括具备接收外界刺激信息处理、学习、储存和表达的能力。
约80%的SLE患者存在认知功能障碍。个别患者存在亚临床认知缺陷。未发现单一模式认知的功能障碍。
二、NPSLE的病因和发病机制
1.血管异常
SLE的脑梗死与非炎性的微血管病变有关。与大中血管的炎性病变关联性小。
2.自身抗体
抗神经性抗体与NPSLE的发生有时间关系,它存在于患者的脑脊液或坏死的神经组织中。由于血脑屏障通透性增大,抗体进入鞘内产生致使脑脊液中存在这种抗体。
抗磷脂抗体与患者的认知障碍有关。抗磷脂抗体可致SLE患者血管内血栓形成,从而引起缺血。且髓内神经元可产生抗磷脂抗体,与弥漫性认知障碍以及调节体外的神经元功能有关。
3.炎症介质
促炎细胞因子可能在NPSLE的发生中起作用。IL-6的增多和癫痫有关,IFN-a和狼疮性精神病有关。IL-10,IL-2和IL-8与NPSLE有关。
4.治病机制
备注:APL:抗磷脂抗体;BBB:blood-brainbarrier血脑屏障;MMP:基质金属蛋白酶;NPSLE:神经精神系统红斑狼疮;pDC:浆细胞样树突细胞。
NPSLE的发生存在两种自身免疫机制。第一,血管的损伤,由磷脂,免疫复合物以及白细胞等介导。第二,免疫复合物炎症性损伤,血脑屏障的通透性增大,鞘内免疫复合物,干扰素-α及炎症介质的生成。
三、NPSLE的诊断方法
包括抗体的检测;病史调查;脑脊液的分析的检查等。
四、神经精神症状的治疗
强调进行全面的临床评估来确定神经精神症状的病因。如急性混乱和癫痫应考虑有无严重的感染或代谢异常。患者的血管性神经精神症状应考虑是否为心血管系统疾病。根据发病机制来区分NPSLE显得尤为重要。
1.自身免疫介导的炎症性损伤
SLE患者尤其是狼疮性肾炎,需要大剂量皮质激素,硫唑嘌呤,环磷酰胺和霉酚酸酯治疗。NPSLE者也适用于此法。
在NPSLE患者中,免疫抑制剂联合皮质醇,或使用对症治疗的药物均有效。
2.血管损伤
由于抗磷脂抗体可引起局灶性神经精神症状,通常需要终身抗凝治疗。为了预防患者血栓复发,服用抗血小板药物华法林、抗疟药和他汀类药物均有必要。
3.认知功能障碍
应重视非系统性红斑狼疮引起的认知功能障碍,包括失眠、情绪障碍、疲劳等。抗抑郁药,抗惊厥药,降压药等均可诱导可逆性的认知功能障碍。这些症状可以通过改变药物的种类和剂量得到改善。
五、预后
SLE患者的神经精神病症状,在一项研究中,32例在院NPSLE,经过2年的治疗69%神经功能障碍经已大为改善,19%的患者已经趋于稳定。在另一项随访7年的前瞻性调查中,虽然多数人的症状依然存在,但约15%患者的症状得到缓解。
和其他风湿性疾病相似,早期治疗是“机会之窗”,会给NPSLE带来更好的结果。
六、结论
SLE患者的神经精神症状为临床的诊断和治疗带来挑战。分辨SLE和非SLE所致的神经精神症状尤为重要。正确的诊断主要依赖于临床评估和选取适当的检测手段。最新的研究涉及NPSLE的发病机制。治疗方面主要是基于已知的免疫病理学机制经验性用药,或借鉴累及其他系统时的治疗方法。
进一步研究该病的机制和分析NPSLE的临床治疗结果是现下最急迫且必要的。
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