【基础咨询】红斑狼疮如何实施目标治疗？

2017-05-15 来源：sle互助圈标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：狼疮的靶心治疗目标是长期无激素治疗的临床缓解，日常临床实践中狼疮治疗的建议是抑制残余疾病活动以达到缓解和逐渐减少激素用量。为了达到狼疮更长期的无激素治疗的临床缓解需要新型靶向治疗和早期治疗。

　　狼疮患者目前生存率较前升高，分析其死因首位是狼疮活动（占35.3%），其次是感染（占23.5%），再次是心血管疾病（占17.6%）。目前类风湿关节炎的“目标治疗”就是通过检测疾病活动度并相应调整治疗方案，以最大限度的改善患者的预后。但类风湿关节炎的疾病活动度监测以及缓解的定义是一项艰难的任务。

　　相比而言，系统性红斑狼疮疾病活动度的评估及缓解的定义较类风湿关节炎更为困难，因为系统性红斑狼疮疾病本身的异质性且缺乏可靠的生物标志物。为改善患者预后，系统性红斑狼疮亦应该采用目标治疗，即需要通过控制疾病活动度，尽量减少合并症与药物副作用，以达到维持患者长期生存，防止器官损伤及最大限度改善健康相关生活质量。达到目标我们需要明确以下问题：

　　1.如何定义狼疮疾病活动度？

　　与狼疮疾病活动表现为狼疮相关的持续存在的免疫炎症通路所导致的异常。临床疾病活动度包括如下方面：①炎症表现：皮疹、多关节炎、浆膜炎、肾小球肾炎、脑炎等；②非炎症表现：血细胞减少（抗红细胞、抗白细胞、抗血小板）、神经系统表现（认知障碍、精神症状等）（抗rRNP、抗NMDA）以及缺血或微缺血病变（抗磷脂酶介导）。血清学疾病活动度包括自身抗体（抗dsDNA、抗C1q、抗rRNP）以及补体降低。

　　2.如何监测狼疮疾病活动度？

　　由于目前尚无狼疮活动的可靠生物学标记物。故主要采用疾病活动度评分标准进行评价。根据与狼疮活动有关的症状、体征或异常化验检查结果评估疾病活动度。目前已出现超过60种评分标准，其中BILAG-1993、ECLAM-1992、LAI-1989、SLAM-1989、SLEDAI-1992、SIS-1989是较为公认的标准。狼疮疾病活动的模式包括复发—缓解（35%）、长期静止（25%）以及慢性活动（40%）。来自意大利的一项随访研究将狼疮疾病模式定义为：临床静止（连续3年SLEDAI-2K0分）、最低疾病活动状态（至少1年及以上随访SLEDAI-2K1分）、慢性活动（3年随访中至少2年SLEDAI-2K≥2分）、复发缓解（3年随访中1年SLEDAI-2K≥2分）。其中，平均发生率临床静止型占52.6%，最低疾病活动度型占5.0%，慢性活动型占31.7%，复发缓解型占9.7%。总体发生率临床静止型占34.0%，最低疾病活动度型占11.0%，慢性活动型占57.5%，复发缓解型占41.8%。

　　3.狼疮疾病活动度有何影响？

　　多篇文章报道狼疮疾病活动导致的损伤。上述研究结果表明慢性活动和复发缓解类型与其他相比存在长期疾病活动引起累积损伤。同时，持续疾病活动与早期疾病静止相比激素累积用量有显著差异。

　　4.器官损伤有何后果？

　　持续疾病活动和治疗相关副作用均可造成器官损伤，包括进一步器官损伤、死亡、生活质量下降、情感障碍和工作能力下降。

　　5.不同缓解状态结局如何？

　　研究表明，早期缓解与慢性活动患者相比SLEDAI评分、复发几率、累积SLICC/ACRDI评分及累积激素用量均有显著差异。另外，完全缓解、部分缓解和无缓解的患者相比肾存活及肾存活及肌酐升高＜2倍之间差异有统计学意义。

　　6.如何定义狼疮的缓解？

　　(1)临床缓解：无相关症状、体征、与疾病免疫通路相关的泌尿系统及血液系统异常；无需使用激素维持。(2)临床—血清学（完全）缓解：无相关症状、体征、与疾病免疫通路相关的泌尿系统及血液系统异常；抗核抗体阴性/非高滴度阳性；无需治疗。

　　7.狼疮的缓解率如何？

　　我们中心对224名狼疮患者长期随访发现，长期完全缓解占7%，长期临床缓解占20%，长期部分临床缓解18%，无长期缓解55%。完全缓解治疗方案为抗疟药，临床缓解治疗方案为免疫抑制剂联合抗疟药，部分临床缓解治疗方案为5mg及以下激素、抗疟药及免疫抑制剂。其中，长期缓解患者与无缓解患者器官损伤情况有统计学差异。是否应该使用小剂量激素维持治疗一直是困扰我们的问题。我们中心的长期随访研究发现激素治疗相关损伤及非激素治疗相关损伤，长期临床缓解和部分缓解组患者有统计学差异。激素≤6mg/天不会显著增加导致器官损伤。

　　8.是否可以确定主要的治疗目标？

　　根据上述研究结果最主要的治疗目标是完全缓解，接下来是无激素治疗的临床缓解，之后是临床缓解或低剂量激素治疗处于最低疾病活动状态。

　　9.如何达成治疗目标？

　　狼疮的靶心治疗目标是长期无激素治疗的临床缓解，日常临床实践中狼疮治疗的建议是抑制残余疾病活动以达到缓解和逐渐减少激素用量。为了达到狼疮更长期的无激素治疗的临床缓解需要新型靶向治疗和早期治疗。

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