脑卒中并发症的处理

　　脑卒中发病后，由于植物神经中枢受损，神经-体液调节功能紊乱，可导致多种临床并发症，加之患者往往年纪较大，多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有时治疗上一些药物使用不当也可能产生一定的副反应，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍，这些并发症如不及时处理，常可导致病情的加重甚至死亡，亦影响日后神经功能的康复。

　　一、发热

　　发热是临床上最常见的症状之一，主要因素有四个方面：

　　①感染性发热，包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎

　　②中枢热，多因病变累及丘脑下部所致

　　③脱水热

　　④吸收热

　　防治措施：

　　①加强护理，积极预防导致感染的三大并发症

　　②抗感染，及时合理给予足量有效的抗菌药物

　　③合理使用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效

　　④有效降温，以物理降温为主，慎用解热药，必要时可用亚低温疗法

　　二、消化系统并发症

　　1.消化道出血：应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关；另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。

　　防治措施：

　　①减轻脑损害，积极治疗原发病

　　②积极保护胃肠道，合理应用制酸剂、胃粘膜保护剂，慎用肾上腺皮质激素

　　③合理使用止血剂

　　④加强支持治疗，必要时输血

　　⑤必要时内镜下止血或外科手术治疗

　　2.呕吐和呃逆：持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在，呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内。

　　顽固性呃逆患者应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等，处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗，个别情况下呃逆为不祥之兆，处理棘手。

　　三、循环系统并发症

　　1.脑-心综合征：脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑-心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。

　　防治措施：

　　①进行心电检查和监护，及时鉴别和处理心源性或脑源性心电异常

　　②及早保护心脏，加强心肌的保护治疗，特别注意甘露醇的应用和纠正电解质紊乱

　　2.肺栓塞及深静脉血栓形成：肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是卒中的常见并发症。临床上深静脉血栓形成的发生率可高达60%，多在脑卒中第1周内即可发生，而合并肺栓塞的患者为10%～30%。

　　防治措施：

　　①给患肢多行主动、被动活动

　　②防止血液浓缩，穿紧身裤袜

　　③缺血性脑卒中早期使用抗凝剂等方法综合预防深静脉血栓的形成

　　④出血性脑卒中患者不能抗凝治疗时则应使用下肢静脉腔滤过器

　　四、呼吸系统并发症

　　1.肺部感染：肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床肺底淤血、吞咽困难、呛入或误入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。

　　防治措施：

　　①定期翻身拍背，鼓励患者用力咳嗽

　　②避免着凉，必要时雾化吸入预防肺部感染

　　③一旦发现肺部感染及时应用抗菌药物

　　④进软质食物，进食水宜慢，防吸入气管

　　2.肺水肿：偶见于大面积脑梗塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭；输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素（ADH）的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因。

　　必须紧急处理，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。

　　五、高渗性昏迷

　　脑卒中患者可出现应激性血糖增高，这是由于脑损害导致血皮质醇、儿茶酚胺和生长激素等明显升高，诱发了糖的异生，降低了糖原的利用，当血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥350mmol/L时即可出现高渗性昏迷，血糖越高，脑卒中的死亡机会越大。

　　防治措施：

　　①减轻脑损害及其所致的应激反应，积极治疗原发病

　　②注意及时调整补液量，定期监测血浆渗透压

　　③定期监测并及时有效的控制血糖，将血糖控制在1～5mmol/L为宜，必要时应用胰岛素治疗

　　④纠正低钠血症

　　六、泌尿系统并发症

　　1.急性肾功能衰竭：脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的不足和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。

　　防治措施：

　　①强调预防为主，防止脱水过度，注意补足血容量

　　②慎用或禁用肾毒性药物

　　③加强营养，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调

　　④必要时透析治疗

　　2.尿路感染：多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。应保持会阴清洁，鼓励患者自主排尿，尽可能避免导尿，导尿者严格无菌操作，一旦发现有尿路感染应及时选用适当的抗生素。

　　3.尿失禁：脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，部分是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。

　　防治措施：

　　①加强护理，非意识障碍男性患者可使用阴茎套，也可局部热敷或按摩，尽量避免留置导尿

　　②意识障碍者应该留置导尿

　　③加强护理，防止褥疮的发生

　　④必要时应用抗生素防治泌尿系感染