乳腺癌内分泌治疗依从性亟待提高

　　数据显示，国内39.1%的乳腺癌患者未能坚持为期五年的规范化内分泌辅助治疗；多因素分析表明药物不良反应是导致患者停药的重要因素，而且不同SERM类药物的安全性存在较大差别。乳腺癌患者内分泌治疗的依从性相关问题引发高度关注。

　　半数乳癌患者须接受SERM

　　根据国内肿瘤年报统计，乳腺癌居女性癌症发病率的第一位，每10万人中约有42.55个病人，成为威胁全球女性健康的最重要的恶性肿瘤。而此前的研究证明，中国乳腺癌患者的年龄普遍比欧美要年轻，其中超过一半的患者罹患的是激素受体阳性乳腺癌。

　　据中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼副秘书长袁芃教授介绍，对于这些受体阳性乳腺癌患者而言，体内的雌激素就像是肿瘤细胞的营养剂，可以明显促进肿瘤细胞生长和转移，因此即使是在手术切除乳腺癌之后，这些患者仍需服用专门针对雌激素的药物，如SERM等，以减少肿瘤复发。这种治疗手段被称为内分泌治疗，它的广泛应用被视为上世纪70年代以来乳腺癌治疗的重大里程碑。

　　“乳腺癌是一种全身性疾病，手术治疗固然重要，但除手术之外，放化疗、内分泌治疗及靶向治疗等辅助治疗共同构成了防止乳腺癌复发的重要防线。”此次研究的牵头人，中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院内科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员徐兵河教授表示：与乳腺癌的抗争是一个漫长的过程，以内分泌治疗为例，既往国际指南如NCCN指南中规定乳腺癌内分泌治疗的标准疗程是五年，而随着近期一些重大研究结果的公布，NCCN对服用SERM类药物的患者推荐疗程已延长至十年。遗憾的是，近四成患者由于种种原因，连五年的治疗都不能坚持，实在令人惋惜。

　　徐兵河表示，许多临床医生遵循最新研究结果及指南，开始在临床工作中推荐患者进行为期十年的SERM类药物治疗，以期进一步减少激素受体阳性乳腺癌在术后的复发。但从这次研究的结果来看，我们距离十年内分泌治疗的理想还有着很大的差距。有近40%的患者未能坚持满五年的内分泌治疗，这么低的持续用药率是超过我们原先预期的。“希望报告能让专家们在乳腺癌患者规范化内分泌治疗上达成新的共识，为完善乳腺癌的内分泌治疗形成新的依据。”

　　39.1%患者未坚持规范治疗

　　许多医生认为自己的乳腺癌患者会遵照用药医嘱，坚持长期使用内分泌治疗药物以减少乳腺癌复发，但此次研究结果却让专家们大跌眼镜。有39.1%的患者没有能够按照规范进行内分泌治疗。由于患者的自行停药会严重影响治疗效果，造成之前为乳腺癌治疗所付出的诸多努力功亏一篑，因此，这一研究引发了专家对于乳腺癌患者依从性问题的热议。

　　为此，徐兵河指出，从调研的医生问卷和患者问卷对比来看，乳腺癌患者药物治疗依从性之低超过很多临床医生的直觉判断，并且随治疗时间的延长而降低，我们希望报告能让专家们在乳腺癌患者规范化内分泌治疗上达成新的共识，为完善乳腺癌的内分泌治疗形成新的依据。

　　内分泌药物的依从性直接影响乳腺癌患者的预后。美国一项大样本研究提示提前中断患者（2761例）与坚持治疗患者（6008例）相比，总生存率分别为73.6%和80.7%；依从性差的患者（1684例）与依从良好患者（5979例）相比，全因死亡率显著增加，10年总生存率分别为77.8%和81.7%。内分泌治疗依从性状况及其影响因素尚缺乏中国人群数据。通过对HR阳性绝经前乳腺癌患者的多中心、横断面观察研究，可了解这类患者的内分泌辅助治疗现状，分析影响患者使用SERM类药物依从性的原因，为SERM类药物使更多的更广泛的绝经前HR阳性乳腺癌患者获益探讨科学合理可行的方法。

　　此次研究采用问卷调查的方式，预计随访全国6省市的13家大型综合性医院及肿瘤专科医院的共1000例乳腺癌患者和100名专科医生。调研内容包括患者的持续用药率、疗效衡量指标、安全性因素和其他与临床治疗相关因素。

　　袁芃介绍，目前，对600多例激素受体阳性，中位年龄40.9岁，术后接受SERM类药物为辅助治疗的患者数据进行了统计分析，5年持续用药率为60.9%，通过对停药原因分析发现，持续用药率低的最主要原因为不良反应的发生。这些不良反应主要为血脂异常、子宫内膜增厚、潮热、转氨酶升高、胃肠道不良反应等。

　　从临床试验到临床实践

　　研究还对患者使用不同药物副反应发生率进行了统计，结果显示，他莫昔芬在上述不良反应的发生比率均高于托瑞米芬，P值均有显著性统计学差异。

　　“中国乳腺癌的现状与欧美国家相比存在明显差别。”徐兵河指出，就发病年龄而言，欧美乳腺癌高发人群是55—65岁的绝经后人群，而国内目前有约一半的患者仍处于绝经前状态，因此，SERM类药物在国内的应用广泛程度也远超欧美。2013年发表的国内乳腺癌诊疗指南中推荐绝经前患者使用他莫昔芬，但也建议在我国的临床实践中，某些情况下可以考虑用托瑞米芬代替他莫昔芬。

　　作为首批入组的中心负责人、中山医科大学肿瘤医院的王树森教授表示：内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌最重要的系统性辅助治疗，可以显著降低乳腺癌患者的复发及死亡风险。相比于辅助化疗以及辅助的靶向治疗，内分泌治疗需要更长的治疗时间。在漫长的接受内分泌治疗过程中，患者往往会因为重视不够或药物的不良反应而致内分泌治疗依从性低。如果患者是因为严重的不良反应降低了依从性，那么在药物选择上就应考虑做出相应的调整。“一个理想的药物应兼顾疗效与安全性，综合考虑疗效、经济成本、不良反应等因素，从而提高患者依从性、提升患者生命质量。”