脑卒中后抑郁的诊治

　　一、定义

　　卒中后抑郁（PSD）概念

　　√与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病，具有高发病率、高危害和高漏诊率的特点。

　　√目前，关于PSD尚无公认的诊断标准，通常推荐采用DSM中提供的抑郁诊断标准。

　　√DSM中抑郁诊断标准中涉及的抑郁躯体症状，如疲劳、食欲下降和睡眠障碍，虽然与卒中后常见症状重叠，但证据显示采用DSM作为抑郁的诊断标准不会导致诊断过度或不足。

　　卒中后抑郁的危害

　　√PSD增加自杀意念和自杀成功率，增加脑血管病的致残率、病死率，给患者亲属和社会带来沉重的负担

　　√PSD严重影响卒中患者的生存质量，延长康复时间，增加认知功能损害

　　√促进高血压、糖尿病的发生及恶化

　　√降低卒中后二级预防治疗的依从性

　　√增加心脑血管事件的复发

　　二、流行病学资料

　　抑郁可发生在卒中的各个阶段有研究显示，卒中入院后1-2周伴发抑郁的患者比例可高达41%.卒中亚急性期的心境变化是健康相关生存质量变化最显著的决定因子。

　　卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力一项评估卒中后抑郁与卒中患者生活自理能力之间关系的前瞻性长期研究的结果显示，卒中患者的个人日常生活自理能力与卒中后抑郁显著相关。

　　卒中干预的最终目标卒中干预的最终目标是提高患者的健康相关生存质量，以帮助他们在卒中事件后回归社会和生活。

　　三、临床表现

　　抑郁的临床表现包括心境或情绪低落，焦虑、易怒，睡眠障碍，悲伤哭泣，兴趣缺乏，乐趣丧失，注意力不集中，记忆力下降，自杀观念和行为等。

　　心境或情绪低落：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。

　　兴趣缺乏：患者对各种以前喜好的活动缺乏兴趣。

　　乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。

　　四、筛查诊断工具

　　MDD的诊断依据DSM诊断标准

　　√PSD患者的抑郁症状较轻

　　√躯体症状突出

　　√核心症状应满足诊断标准（但时间不一定够2周），通常诊断“抑郁状态”——症状诊断，不是疾病诊断

　　PSD的诊断和评估

　　√美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-5）

　　√患者健康量表（PH-9）

　　PHQ-9量表的评分规则及治疗建议

　　√汉密尔顿抑郁量表（HAMD）

　　√Beck抑郁问卷（BDI）

　　√Zung抑郁自评量表（SDS）

　　卒中后失语患者的抑郁高发，发病率高达62%——70%,难诊断、易忽略。

　　⊙如观察患者对周围环境反应表吸纳迟钝、默然、被动，情感反应与表达变少，意志要求减退与情趣索然等，均高度提示存在PSD.

　　⊙对于有失语或其他影响情绪评估的患者，需要仔细观察随着时间推移患者的变化（包括在必要情况下对患者采用抗抑郁药物试验的反应）。

　　⊙研究报道对于有语言交流障碍的患者，目前常用的自评和他评量表都不适用，导致PSD的诊断非常困难，来自护理人员和临床医生的观察信息，结合一些不需语言交流的量表或视觉模拟情绪量表评估是不错的选择，但也有研究指出视觉模拟情绪量表不适合卒中后失语患者的抑郁筛查。

　　PSD筛查

　　卒中治疗全程都应注意抑郁焦虑的筛查

　　√卒中急性治疗期，特别是已有抑郁或情绪变化的表现时

　　√急诊出院、由住院转门诊或社区医院时

　　√整个住院、门诊和居家康复治疗期间

　　√出院到社区后的阶段性随访或/和定期体检时

　　五、危险因素

　　卒中的部位与PSD

　　早期，大多数学者认为，大脑损害的部位是决定脑卒中患者是否发生抑郁最重要的因素；左半球卒中比右半球和脑干卒中更易发生抑郁；与PSD有关的病灶部位有：额叶、左基底节及颞叶；额极者发生率高。

　　卒中严重程度与PSD

　　卒中的严重程度直接影响患者的生活质量，对卒中后抑郁的发生有很大影响。

　　一项随访研究显示，对卒中后不同时间点用斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评定其卒中严重程度，通过线性回归分析发现，在卒中后6——12个月（男性患者为18个月）二者表现出明显相关性。

　　伴有PSD的患者，2年后ADL评分较无抑郁的患者差，卒中后3个月和12个月时PSD患者的Bathel指数、斯堪的纳维亚卒中量表和Rankin量表异常较无抑郁的患者更加严重。

　　认知功能障碍与PSD

　　年老、教育程度低、依赖性高、前循环卒中的脑卒中患者更易发生PSD及痴呆。

　　抑郁是脑卒中的情感障碍，与认知障碍相互影响。（1）在左半球受损的抑郁患者中定向、语言和视觉以及执行功能受损；（2）在疾病的慢性阶段，PSD可由于认知功能障碍、生活不便等导致病后生理和心理平衡失调而出现反应性抑郁症状。

　　年龄与PSD

　　老年患者PSD发病率随着年龄增长而增高，可能与以下两个因素相关：

　　（1）老年人脑内单胺氧化酶水平增高，使单胺类神经递质5-羟色胺浓度降低，这是其容易发生抑郁的生化基础；

　　（2）老年人心理和生理老化，日常生活能力下降，社会支持减少所致。

　　其他因素与PSD

　　√内向不稳定个性是脑卒中后抑郁的最主要因素之一。

　　√良好的家庭关系可以减少PSD的发生。

　　√既往有抑郁病史的患者与发生脑卒中后抑郁的关系密切。

　　√患者合并的疾病种类越多，PSD发生率越高。

　　√职业、文化程度、民族和居住地对PSD的影响虽有不同的结论，但未证实有明确的直接相关性。

　　√PSD危险因素：女性，阳性家族史、既往焦虑或情感障碍病史、艾森克人格量表提示神经质特质、年龄。日常生活功能严重损害、社会支持不足、生活负面事件。

　　√年龄是血管性抑郁最重要的危险因素。

　　√血管危险因素，如高血压、心房颤动、吸烟、糖尿病和心血管疾病与PSD及血管性抑郁的相关性尚不明确。

　　六、治疗

　　PSD的治疗基本上参照抑郁症；同时注意脑血管疾病的治疗；心理疗法和音乐疗法；光疗；针灸。神经内科抗抑郁药的选择原则——STEPS:Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（经济性）、Simplicity（简易性）。理想的抗抑郁药物需兼顾强效及速效。

　　抑郁治疗原则（一）

　　√诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药；

　　√剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性；

　　√小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有药物上限）和足够长的疗程（>4——6周）；

　　√如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs,其他SSTIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs.

　　抑郁治疗原则（二）

　　√尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。

　　√治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。

　　√根据心理-社会-生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。

　　√积极治疗与抑郁共患的其他躯体疾病。

　　√对于曾患高血压、心血管疾病的患者，使用三环类药物需检测生命体征。

　　√抑郁合并躯体疾病及老年患者用药，需注意药物相互作用。

　　加拿大卒中诊治最佳措施建议（2012-2013版）：卒中后抑郁

　　个体化用药

　　1、迟缓性抑郁症患者宜选镇静作用较轻而具有振奋作用的氟西汀、丙咪嗪、文拉法辛、瑞波西汀

　　2、焦虑性抑郁症患者宜选镇静作用强的文拉法辛、帕罗西汀、米氮平、西酞普兰

　　3、伴心脏功能不良者、青光眼者不宜使用TCAs

　　4、在所有SSRIs中，帕罗西汀的不良反应比较严重，帕罗西汀和舍曲林对性功能的影响较大

　　5、有抑郁症的高血压患者，使用文拉法辛（250mg/d以上）可引起血压异常升高，原因是增强了去甲肾上腺素的功能

　　6、氯丙咪嗪、文拉法辛、米氮平、曲唑酮起效快

　　7、伴肝脏疾病者对半衰期长的药物（如阿米替林、氟西汀）不合适，以免增加药物蓄积