冠心病康复

　　概述

　　1、疾病定义

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流的供求失平衡，导致心肌缺氧和代谢障碍。

　　2、流行病学

　　目前我国年发病率为120/10万人口，年平均死亡率男性为90.1/10万，女性为53.9/10万。随着人民生活水平提高，期望寿命延长和膳食结构改变，我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高。

　　3、临床诊断

　　临床分型主要包括：心绞痛、心肌梗死和隐性冠心病。另外还有心律失常、心肌病、心源性猝死等。急性冠脉综合症是近年来新分类概念。

　　（1）心绞痛

　　性质：缩窄性、烧灼性、压迫性疼痛；也可表现为胸闷和心前区不适感。部位：心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下。心绞痛亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。心绞痛还可是食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的临床症状。病史、体检、心血管应激试验、冠状动脉造影等是十分重要的鉴别诊断手段。心绞痛的程度一般按照加拿大心血管学会（CCSC）的方法。根据发作特征，心绞痛分为稳定型（劳力性）和不稳定型两类。稳定型的特征是发作诱因、程度、性质、缓解特征（去除诱因后症状缓解）恒定。不稳定型则不符合上述特征。现在一般将急性冠脉综合症作为不稳定性冠心病的主要标志。

　　（2）心肌梗死

　　1）急性心肌梗死（AMI）：诊断必须具备下列3条中的2条：

　　①缺血性胸痛的临床病史；

　　②心电图动态演变；

　　③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

　　2）陈旧性心肌梗死（PMI）：急性心肌梗死后三个月。无急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现。

　　（3）急性冠脉综合症（ACS）

　　由于溶栓治疗和心脏介入治疗的进步，ACS的概念得到高度重视。该综合症包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分为ST段抬高的和ST段不抬高两类。诊断标准为：

　　1）ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。

　　2）ST段不抬高的ACS：不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

　　4、康复定义

　　冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术（CABG）后和冠状动脉腔内成型术（PTCA）后等。冠心病康复治疗措施会影响其周围人群对冠心病风险因素的认识,从而有利于尚未患冠心病的人改变不良的生活方式,达到预防冠心病的目的。所以冠心病康复的措施可扩展到尚未发病的人群。

　　5、主要功能障碍

　　冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外，还有一系列继发性躯体和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对患者的生活质量有直接影响，因此是康复治疗的重要目标。

　　循环功能冠心病患者往往减少体力活动，从而降低心血管系统适应性，导致循环功能降低。这种心血管功能衰退只有通过适当的运动训练才能解决。

　　呼吸功能长期心血管功能障碍可导致肺循环功能障碍，使肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，诱发或加重缺氧症状。呼吸功能训练是需要引起重视的环节。

　　运动功能冠心病和缺乏运动均导致机体吸氧能力减退、肌肉萎缩和氧化代谢能力降低，从而限制了全身运动耐力。运动训练的适应性改变是提高运动功能的重要环节。

　　代谢功能脂质代谢和糖代谢障碍：血胆固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而缺乏运动是基本原因。缺乏运动还可导致胰岛素抵抗，除了引起糖代谢障碍外，还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。

　　行为障碍冠心病患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等，也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。

　　康复治疗

　　1、分期根据冠心病康复治疗措施的特征，国际上一般将康复治疗分为三期：

　　分期定义

　　I期指急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复。CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。发达国家此期已经缩短到3~7d。

　　II期指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间5～6周。由于急性阶段缩短，II期的时间也趋向于逐渐缩短。

　　III期指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为2～3个月，自我锻练应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第IV期。

　　2、适应证

　　I期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率〈110次/分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。

　　II期患者生命体征稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。

　　III期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退、室壁瘤等现正在被逐步列入适应证的范畴。

　　3、禁忌证

　　凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。例如此外患者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。

　　4、康复治疗原理

　　I期康复

　　通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。过分卧床休息可导致：（1）血容量减少（心血管反馈调节机制），导致每搏量和心输出量降低，代偿性心率加快；（2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加；（3）血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，血栓和栓塞的概率增加；（4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰困难，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；（5）运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%；（6）胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。

　　II期康复

　　设立Ⅱ期康复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼。有的康复中心在II期开始进行心电监护下的运动锻炼，其实际效益尚有待论证。

　　III期康复

　　（1）外周效应

　　指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机理。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练则丧失，因此训练必须持之以恒。

　　冠心病III期康复的外周效应

　　功能改善生物学特征

　　血循环改善训练后肌肉毛细血管密度和数量增加，毛细血管开放的数量和口径增加，血液－细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大。

　　有氧能力改善肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，氧利用率增强。

　　能量代谢改善肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率改善，血流需求相对减少。

　　交感兴奋性降低血液儿茶酚胺含量降低，降低运动心血管应激反应。

　　机械效率提高肌肉收缩的机械效率提高，使定量运动时能量消耗相对减少。

　　运动能力提高由于定量运动时心脏负荷减轻，心肌耗氧量降低，最大运动能力相应提高。

　　（2）中心效应

　　指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。动物实验已经获得积极的结果，但是临床研究尚有待进行。

　　（3）危险因素控制

　　指心血管危险因子的控制，是康复治疗和预防的重要方面，主要包括：

　　①改善脂质代谢异常。

　　②改善高血糖及糖耐量异常。

　　③控制高血压。

　　④改善血液高凝状态。

　　⑤帮助戒烟。

　　运动训练与侧枝循环研究思路

　　冠状状动脉狭窄或完全闭塞后所累及的部位形成侧枝循环，这一现象已在临床和基础研究中得到了证实。反复心绞痛患者进展为心肌梗死的比率低于初发心绞痛者；冠状动脉狭窄程度越重，心绞痛持续时间越长，侧枝循环形成量越多，发展为心肌梗塞越少或心肌坏死的程度越轻，提示侧枝循环有一定程度的心肌保护作用。慢性冠状动脉狭窄的猪模型经过运动训练后，心肌侧枝循环的生成显著超过不运动对照组，与运动刺激的血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子(FGF)等的表达增加有关。长期运动训练与形成充分的侧枝循环血流量直接相关。此外长期运动后，心脏舒张期延长有利于血供的进一步恢复；血液流速快于非运动组；运动状态下β肾上腺素能受体活性偏高，有助于侧枝循环的扩张，而β受体阻滞剂可抑制这一效应。当然由于人体研究的局限，运动与侧枝循环形成之间的确切关系及临床价值仍需更深入的研究。励建安：21世纪国际心脏康复研究的新趋向。中国康复医学杂志，2002;17(1):10-13

　　康复治疗方案

　　（一）I期康复

　　1、治疗目标

　　低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200m或上下1～2层楼而无症状和体征。运动能力达到2~3METs，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。

　　2、治疗方案

　　以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。此期康复一般在心脏科进行，因此医学生应该掌握。

　　（1）床上活动

　　活动一般从床上的肢体活动开始，包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始，从不抗地心引力的活动开始，强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。然后可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。

　　（2）呼吸训练

　　呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯，可以比较缓慢，但是不可憋气。

　　（3）坐位训练

　　坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托，例如把枕头或被子放在背后，或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同，但是上身直立体位使回心血量减少，同时射血阻力降低，心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后，患者可以逐步过渡到无依托独立坐。

　　（4）步行训练

　　步行训练从床边站立开始，先克服体位性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行（1.5-2.0METs），以便在疲劳或不适时及时能够上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大，因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。

　　（5）大便

　　患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位所造成的重力，所以需要额外的用力（4METs）。因此卧位大便对患者不利。而在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便（3.6METs），也比较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察，因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射，导致心律失常或心电不稳。

　　（6）上楼

　　上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级台阶可以稍事休息，以保证没有任何症状。

　　（7）心理康复与常识宣教

　　患者在急性发病后，往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点，注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。

　　（8）康复方案调整与监护

　　如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。

　　（9）出院前评估及治疗策略

　　当患者顺利达到训练目标后，可以进行症状限制性或亚极量心电运动试验，或在心电监护下进行步行。如果确认患者可连续步行200米无症状和无心电图异常，可以安排出院。患者出现合并症或运动试验异常者则需要进一步检查，并适当延长住院时间。

　　（10）发展趋势由于患者住院时间日益缩短，国际上主张3~5d出院，所以I期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。