精神分裂症：治疗与康复

　　(一)药物治疗

       二十世纪50年代初，氯丙嗪引入精神科临床，此后数十年又有多种抗精神病药被用来治疗精神分裂症，使精神分裂症的预后大为改观。

　　抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。

　　近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等。

　　精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。

　　维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗1～2年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2～2/3。美国精神分裂症结局研究组的研究结论是，经典抗精神病药物维持治疗剂量不应低于300mg/日(以氯丙嗪折算)，否则预防复发的效果会降低。非经典抗精神病药物维持剂量比急性期治疗量适当减少，但具体减少到何种程度，尚缺乏成熟的模式。

　　不管是急性期还是维持治疗，原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用。对于出现抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍的患者可酌情选用抗抑郁剂、心境稳定剂、镇静催眠药，有锥体外系反应可合用盐酸苯海索(安坦)。

　　(二)心理治疗

　　心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。

　　行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。

　　(三)心理与社会康复

　　仅仅让病人消除精神症状是不够的。临床症状消失，自知力恢复，仅达到临床痊愈的标准。理想状态是，病人恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康状态，恢复原有的工作或学习能力，重建恰当稳定的人际关系，这样才算达到全面的社会康复。

　　对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。

　　应对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持，减少可能为患者带来的压力如过多的指责、过高的期望。

　　应当向社会公众普及精神卫生知识，使社会对精神病患者多一些宽容和关怀，少一些歧视和孤立。

　　Box7-2精神分裂症的早期干预与全病程管理

　　越来越多的证据表明，首次发作时患者处于精神病期的长短、临床疗效与远期预后关系密切。处于精神病状态的患者，脑中多巴胺系统和谷氨酰胺系统亢进，会对大脑神经元产生毒性作用，最终导致神经元功能的丧失甚至细胞本身的凋亡。大量神经元的功能衰退或者丢失，是慢性患者表现出社会功能丧失和精神功能缺损的主要原因。因此，精神科临床工作者目前十分看重对首次发作的精神分裂症的治疗。

　　精神分裂症的早期干预一般指在病人出现精神病性症状后立即予以干预。在药物治疗方面，应强调低起始剂量，缓慢加量(startlowandgoslow)的原则，因在此阶段的病人对治疗效果与副作用均较敏感。多数研究者建议，应选用新一代的抗精神痛药物。

　　首发精神病的干预绝不仅限于急性期治疗阶段，也不仅限于医务人员与患者及其家属在门诊或病房的短暂接触。然而遗憾的是，这正是我国绝大多数精神卫生医疗机构的治疗现状。这里提出了“全程干预”的概念，包含了两方面的含义：在纵向上保持精神卫生工作者与患者和家属的联系；在横向上联络相应机构、部门、人员为患者及其家庭提供多方位的支持。为了实施“全程干预”，精神卫生工作者需要做出观念上的转变，精神卫生机构也要相应做出管理上的调整。精神卫生工作者不单要对患者的精神病症状的治疗负责，更要对纠正心理功能缺陷、减少精神残疾、促进社会整合、维持精神状态稳定积极努力。精神科医生应当成为全程干预工作的领导者，但必须有精神科护士、心理学家、社会工作者、职业治疗师或承担相应职能的人参加。精神卫生机构应打破条块分割，使病人在各部门如门诊、住院部、康复基地等之间的游移更为顺畅。同时，鼓励精神卫生机构建立或强化与初级卫生保健系统及综合医院的联系，为病人提供更为便捷的健康服务。