颈椎病是指因颈椎间盘变性本身及其继发性病理改变,刺激或压迫邻近组织并引起相应临床症状和体征的一类病症。又称颈椎综合征、颈椎骨关节炎、退行性颈椎炎、增生性颈椎炎等。受累的组织结构通常为脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等,临床表现复杂,如颈肩痛并放射到头枕部或上肢,可伴上肢及手指麻木;体位性眩晕,伴恶心、肢冷、汗出等交感神经刺激症状;甚者出现双下肢僵硬,行走困难,或瘫痪等。
颈椎病的人群患病率约为3.8%~17.6%,随着人们学习、工作和生活方式的急剧变化,颈椎病的诱发因素在不断加剧,所以其患病率有逐渐上升的趋势,患病年龄也有所提早。
一、病因病理
颈椎病是一种多因素交互作用的结果,概括起来主要的相关因素有以下五个方面。
1.颈椎退行性变当颈椎停止生长时即开始了退行性变,这种退变常发生在椎间盘、韧带、关节和椎体边缘等部位。
(1)椎间盘变性:髓核、纤维环和软骨终板共同构成了椎间盘的完整结构。随着年龄的增长,椎间盘营养代谢环境逐渐恶化,椎间盘细胞失去正常的生物学功能,自身的损伤修复能力下降,进而导致椎间盘的结构性改变,表现为软骨终板钙化、多孔性下降,髓核脱水、失去凝胶样特性,纤维环板层粗糙、持续纤维化、甚至出现裂隙。
(2)韧带变性:项韧带、黄韧带、后纵韧带和前纵韧带是维持颈椎稳定性和正常活动的重要动力系统。韧带变性可继发于椎间盘变性之后或与其同步发生,表现为韧带的柔韧性降低、逐步硬化,应力较大的部位因反复的损伤修复最终可发生钙化。
(3)关节失稳:颈椎的关节除了关节突关节以外,还有结构比较特殊的钩椎关节、寰枢关节和寰枕关节,其中,寰枢关节的活动范围比较大,其他关节则属于微动关节,活动范围较小,稳定性相对较高。椎间盘变性后,内在的支撑力下降,韧带变性则导致外在的固定能力不足,内外互相影响,可引起颈椎关节松动、失稳,同时,因疼痛刺激又可反射性地引起周围的关节囊收缩、痉挛或绞索,使受损关节在不正常的关节位置上被“固定”,表现为某一运动单元的松动度降低,而颈椎的整体活动范围受限、序列异常。
(4)椎体边缘骨刺形成:椎间盘膨出或突出,挤压后纵韧带或前纵韧带,造成韧带与椎间盘之间出现间隙,间隙中的组织撕裂形成血肿,纤维母细胞开始活跃,并逐渐长入血肿内,进而以肉芽组织取代血肿。如此往复,不断有新的组织撕裂、血肿形成,并渐渐机化、钙化和骨化,在椎体边缘部位形成骨赘,即所谓骨质增生或骨刺。
2.慢性劳损颈项肩背部受到持续性地外力作用或寒冷刺激,则肌张力增高,肌肉的柔顺性下降,久而久之,可使部分肌纤维失去正常的弹性,发生拘急挛缩,甚或断裂,颈椎关节的稳定性和活动性均会受到影响。这种变化常常与椎间盘退变交互影响,孰因孰果,尚难定论。临床上,慢性劳损始终作用于颈椎病发生、发展和转归的全过程。经常发生劳损的肌肉有斜方肌、肩胛提肌、岗上肌、岗下肌、胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌、回旋肌、菱形肌、上锯肌等。
3.头颈部外伤头颈部遭受暴力性外伤,可以直接造成颈部肌肉、韧带、骨骼、椎间盘、神经、血管或脊髓的损伤,诱发或加剧颈椎病。严重外伤引起的颈椎间盘急性突出、颈椎骨折或脱位、颈部脊髓损伤等,其病理变化与颈椎病有所不同,应区别对待。
4.咽喉部炎症有临床研究资料显示,咽喉及颈部的急性或慢性炎症,可以诱发或加剧颈椎病;也有学者认为,颈椎病可诱发或加剧慢性咽炎。例如,儿童自发性寰枢关节半脱位常常与上呼吸道感染有关;而在成年人,部分患者当颈椎病缓解时,困扰多时的慢性咽炎症状也消失了。从解剖结构来看,颈部丰富的淋巴系统是炎性物质传递的基础条件,但是,高度相关性尚不能对因果关系下定论,也许二者都是结果,可能在更深层次上存在着一个共同的更接近于本质的原因。
5.解剖结构异常或畸形有资料显示,颈椎病与非颈椎病患者相比,颈椎解剖结构畸形的发生率高出一倍以上,说明解剖结构异常是颈椎病发生的一个独立因素。可表现为颈椎椎管狭窄、椎体融合、颈椎骨性畸形、发育性椎动脉狭窄等。
总之,颈椎解剖结构畸形和颈椎退行性变化是颈椎病发生的内在原因,而颈部急性损伤、慢性劳损和咽喉部炎症,是诱发和加剧颈椎病的外在因素。二者交互影响,就病理进展而言,早期主要表现为颈椎间盘的变性,继之可出现椎体边缘的骨刺形成、韧带钙化,最终继发脊神经根、脊髓、椎动脉或交感神经的损伤和病变。
二、临床表现与诊断
根据受累组织和结构的不同,可以将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)等不同类型,如果两种以上类型同时存在时,则称为混合型。
(一)颈型
1.症状颈项强直、疼痛,可伴有肩背部僵痛,颈部活动不利,或头晕。个别患者可出现肩臂及手部牵涉痛、胀麻,咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
2.体征颈椎各个方向活动受限;颈椎旁肌、胸1~胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌、冈上肌、冈下肌压痛。如继发前斜角肌痉挛,可在胸锁乳突肌内侧,相当于颈3~颈6横突水平,扪及痉挛的肌肉,并伴轻压痛,可诱发或加剧肩、臂、手部放射痛。
3.辅助检查影像学检查可正常,或仅有生理曲度改变,或轻度椎间隙狭窄;动力性X线平片可显示部分节段呈阶梯样改变;棘突投影不共线;少有骨赘形成。
4.诊断具有典型的落枕史及上述颈项部症状、体征,结合影像学检查结果即可诊断。
(二)神经根型
1.症状颈项部僵痛,常常牵涉至肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。伴上肢、手部放射性疼痛或麻木。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现或缓解与患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等,可造成症状加重。患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。
2.体征颈椎活动受限。患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重,具有定位诊断意义。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验阳性。
3.辅助检查X线平片可见颈椎生理弧度改变、椎体后缘骨赘形成、椎间隙狭窄及相应水平面项韧带钙化、钩椎关节增生引起椎间孔矢状径变小、下关节突突入椎间孔引起椎间孔变小等。CT或MRI显示椎间盘向侧后方突出引起侧隐窝狭窄。肌电图检查有助于定位诊断。
4.诊断具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。
5.鉴别诊断应与胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎、神经卡压综合症等所致的肩臂上肢疼痛相鉴别。
(三)脊髓型
1.症状多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是自己想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。
也可出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。
躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。
部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。
2.体征颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感;包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射在内的腱反射活跃或亢进;髌阵挛和踝阵挛阳性。上肢Hoffmann征、Rossolimo征和下肢Barbinski征、Chacdack征等病理反射阳性。腹壁反射、提睾反射等浅反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。
3.辅助检查影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄,并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫或变性。
4.诊断根据病史、症状、体征,结合影像学表现进行诊断。
5.鉴别诊断应与进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等相鉴别。
(四)交感型
1.症状是颈椎病中表现最为复杂的一种类型。临床症状的出现往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动较多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。
(1)头部症状:表现为头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。
(2)眼耳鼻喉部症状:表现为眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等;耳鸣、耳堵、听力下降;鼻塞、“过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳等;味觉改变等。
(3)胃肠道症状:表现为恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。
(4)心血管症状:表现为心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。
(5)其他症状:如面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。
2.体征颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。
3.辅助检查影像学可见颈椎节段性不稳定的表现。
4.诊断根据病史、症状、体征,结合影像学表现进行诊断。对于出现交感神经功能紊乱的临床表现,而部分临床症状不典型的患者,可进行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭等试验性治疗,如果症状有所减轻,则有助于诊断。
5.鉴别诊断主要应与其他原因所致的眩晕进行鉴别。
(1)耳源性眩晕:由于内耳出现前庭功能障碍,导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞、耳石症。
(2)眼源性眩晕:屈光不正、青光眼等眼科疾患。
(3)脑源性眩晕:因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞;脑部肿瘤;脑外伤后遗症等。
(4)血管源性眩晕:椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全;高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。
(5)其他原因:糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。
(五)椎动脉型
1.症状曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;发作性眩晕可伴有复视、眼震、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。下肢突然无力猝倒,但是意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生。偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪,发作性昏迷。
2.体征旋颈试验阳性;颈1、颈2横突及其后方可触及结节状压痛点,两侧不对称。
3.辅助检查影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生;寰枢关节位置关系异常。
4.诊断根据病史、症状、体征,结合辅助检查结果进行诊断。
5.鉴别诊断主要应与其他原因导致的眩晕相鉴别。
三、辨证与治疗
中医学认为,素体亏虚,加之颈部屡受戕伐,或复感风寒湿邪,或恣食膏粱厚味,或年届中年之后,肝肾渐次不足,气血鼓动乏力,寒湿、痰瘀闭阻于颈项肩背之经脉,可诱发颈椎病。发病时常表现为颈椎部位的筋出槽、骨错缝,筋骨失和,气血瘀滞等,针对其不同的病机特点,采取针对性地治疗措施,则可收到比较理想的临床效果。
(一)手法
推拿手法针对筋伤病变部位进行治疗,可以起到松解理筋和整复合缝的作用。对于脊髓压迫严重或伴有明显脊髓损伤者、老年严重骨质疏松症患者,应慎用或禁用手法治疗。
1.松解理筋治疗颈椎病筋伤部位多表现为颈项肩背部的一侧为主,或左、或右、或前、或后。在体格检查时发现的压痛点部位施以一指禅推法、扌衮法、按法、揉法、拨法、推法、拿法等手法,也可配合叩击、点按、摩、擦等手法进行治疗。
2.整复合缝治疗分为拔伸法、旋转扳法和侧向扳法三类数种操作术式,可选择其中一种进行治疗。
(1)拔伸法:患者取仰卧位,术者立或坐其头端,两手重叠,以食、中、环三指指腹着力,自第7颈椎棘突部位将颈椎微微托起,缓缓向后枕部滑移至发际,反复3~5遍;两手协同,交替进行,由下而上沿督脉和两侧膀胱经的颈段理筋,每条线3~5遍;双手重叠自第3、4颈椎下将颈部稍微托起,与水平方向呈15°~20°角持续拔伸,着力点位于棘突之间;力量不足时,可以配合间歇性拔伸的端提手法。颈椎拔伸法也可在患者俯卧位、侧卧位或坐位下完成。
(2)旋转扳法:患者取坐位,术者立其侧后方,一手扶持于患者枕项部,另一手以手掌、前臂或肘部托于下颌部位,嘱患者主动屈颈并侧向转动颈椎,当主动转动到最大角度时,术者顺势两手协同用力,做一个有限的小幅度提转动作即可。如果需要定位,可以扶持之手的拇指指腹抵住需要调整节段的横突或棘突侧方。颈椎旋转扳法也可在患者仰卧位、侧卧位或俯卧位下完成。
(3)侧向推扳法:患者取坐位,术者立其侧后方,一手拇指按于准备调整节段关节突关节部位,另一手以手掌着力按于对侧头顶与颞部,嘱患者主动向患侧侧向屈颈,当主动侧屈到最大角度时,术者顺势两手协同用力,做一个有限的小幅度推板动作即可。颈椎侧向推扳法也可在患者仰卧位、侧卧位或俯卧位下完成。
(二)固定
颈椎遭受暴力性外伤,椎管内出血水肿或颈椎严重失稳时,需要采用质地较硬的颈围24小时固定。处于缓解期的颈椎病患者,如果仍有颈椎节段性不稳定现象,可以在必要时采用质地柔软而富有一定弹性的颈围固定。
(三)练功
颈椎病经过治疗症状减轻或缓解后,还需要配合一定的练功疗法巩固疗效,预防复发。可选用以下1~2项练功方法进行练习。
1.动肩舒背两肩自然下沉放松,以意念控制北部肌肉收缩,带动肩胛骨和肩关节向后拉伸,至最大极限位置后提肩,再向前、向下转动肩关节,自然放松。往返运动各10次。
2.运项活颈颈椎缓慢地做前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转六个角度的活动,每个角度单向活动到极限位,并停留3秒钟,每个角度各做3至6次。在向左、右两个方向转动颈椎时,向左侧转动过程中,可用意念看自己右脚的后脚跟;向右侧转动过程中,用意念看自己左脚的后脚跟。
3.以头书鳳用自己的头缓慢夸张地书写“鳳”字,一笔一划尽量书写到位,每天可重复多次。当颈椎病急性发作时不宜做这个动作。
4.颈项争力两手十指相扣置于后枕部,颈项部向后欲使颈椎后伸、两手同时用力阻挡保持颈椎呈中立位,每次持续10秒钟,反复多次练习。
(四)药物
1.外用药物取具有温经通络、祛风散寒除湿、活血化瘀等功效的中药或非甾体类消炎镇痛药涂擦、贴敷患处。如青鹏膏剂、治伤软膏、复方紫荆消伤巴布膏、骨痛贴膏等。
2.内服药物结合全身情况辩证施治。风寒湿阻者,治宜祛风除湿、温经通络,方用羌活胜湿汤加减。气滞血瘀者,治宜行气活血、化瘀通络,方用活血舒筋汤加减。痰湿阻络者,治宜除湿化痰,蠲痹通络,方用天麻钩藤饮加减。肝肾不足者,治宜补益肝肾、活血通络,方用六味地黄丸加减。气血亏虚者,治宜益气养血、活血通络,方用黄芪桂枝五汤加减。
西药可根据情况选用非甾体类消炎镇痛药、肌肉松弛剂及镇静剂等对症治疗。
(五)手术
各型颈椎病经严格非手术治疗无效,症状严重者,神经根与脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗,常用术式有:①前路椎间盘及骨刺切除、椎体间植骨融合术,主要适用于神经根型的和脊髓型颈椎病。②侧方减压和椎间融合术,主要适用于椎动脉型和神经根型颈椎病。③颈椎后路减压术或椎管扩大术,适用于经前路手术后效果不佳,多节段椎管狭窄者。颈椎病手术由于是在颈脊髓周围进行手术,属于有危及病人生命安全或有可能造成严重残废的重大手术,因此,必须全面考虑,认真对待,严格掌握手术指征。
(六)其他疗法
1.针灸取项部华佗夹脊、列缺为主穴,上肢症状严重者加肩髃、肩髎、外关、内关、神门、合谷、后溪,头面部症状严重者加印堂、百会、太阳、风池、太冲;下肢症状严重者加委中、足三里、三阴交、悬钟、太冲、行间。采用毫针刺法或温针。
2.针刀疗法对于枕下相、颈项肩背部筋伤为主者,可采用针刀治疗。
3.牵引疗法分为自身体重牵引法和颌枕吊带牵引法两种,适用于椎体后缘或神经根出口部位压力较大时。
(1)自身体重牵引法:取仰卧位,将浴巾折叠后卷成圆柱状垫于项下,调节好垫枕的高度,一方面要把颈椎的弧度垫出来,即颈下有支撑感;另一方面,后枕部又不能离开床面。每天1次,每次时间以0.5~1小时为宜。这种方法一方面有助于恢复颈椎或腰椎的生理弧度,另一方面也是一种非常实用、方便的牵引方法,它运用力学上的杠杆原理,利用身体和头部自身的重量实现对颈椎或腰椎的牵引作用,比较自然舒适。
(2)颌枕吊带牵引法:牵引悬重从3千克开始,可逐渐增至8千克,每次0.5~1小时,每日1~2次。重症者采用卧位牵引,根据患者性别、年龄、体质强弱、颈部肌肉情况和临床症状酌情处理。牵引后症状加重者,不宜再用。脊髓型颈椎病应慎用,因效果不明显,有时症状加重。对椎动脉型或交感型颈椎病宜采用轻重量,从1.5千克开始,逐渐增至4~5千克,也可采用卧位、轻重量2~3千克,作持续牵引3周。
本法适用于神经根型颈椎病,轻症患者采用坐位间断牵引,牵引姿势以头部略向前倾为宜。若有不良反应应停止牵引。颈椎的稳定性主要依靠颈部的韧带、肌肉维持,韧带坚韧,但弹性较差,若长时间、大剂量、持续牵引,会造成韧带弹力减退,影响颈椎的稳定性。所以颌枕吊带牵引法不宜长时间使用。
4.神经阻滞疗法对于疼痛剧烈、痛点集中的患者,可以采用神经阻滞疗法治疗。
5.物理疗法红外线、直流电离子导入、低频脉冲磁场、中频、超短波、微波、干扰电等治疗均有一定效果,可根据情况选用。
四、预防与调护
首先,要纠正不良姿势,避免使脊柱长时间保持一个固定不变的姿
势;其次,正确地的进行颈部练功,正确使用市售所谓的“颈椎枕”;还要保暖避寒,忌食肥甘油腻、生冷冰冻之品。
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