老年痴呆病人的康复

　　老年痴呆是排在心脑血管病和肿瘤之后，困扰老人的第三大常见疾病。

　　医生和群众对痴呆知晓度较低，仅有不到三成的痴呆老人看病，诊断符合率仅三成，接受正规治疗者更少。

　　系统的康复治疗能有效延缓病情进展，增强痴呆患者自我照顾能力，提高生活质量。

　　主要危险因素和种类

　　危险因素

　　危险因素1：吸烟、饮酒

　　吸烟、饮酒可直接损害大脑，同时可诱发动脉硬化，发生心脑血管疾病如冠心病、脑卒中，进而诱发血管性痴呆。

　　危险因素2：头颅外伤、铝中毒

　　这类因素属于导致痴呆的直接因素。

　　危险因素3：高血压等

　　虽然高血压并不直接损害大脑，但可诱发和加重脑动脉粥样硬化，而高血压性心脏病会造成大脑供血不足，这类因素属于导致痴呆的间接因素,均可增加血管性痴呆的发病率。

　　痴呆种类

　　阿尔茨海默病约有5%60岁以上的老人患此病。有的老人活到90岁时头脑仍然比较清楚，而有的未到70岁就已出现明显的痴呆症状，即使在兄弟姐妹之间也存在差别。目前医学尚不能完全解释为什么有的人得阿尔茨海默病，而其他家人能幸免。

　　有关调查统计发现，与阿尔茨海默病有关的危险因素有：年龄增长，阳性家族史，病毒感染，过多使用铝制品，文盲、低经济水平，性格内向、心情低落、情绪抑郁，丧偶或独居，缺乏体育及脑力锻炼，头颅外伤，绝经和雌激素缺乏等。

　　血管性痴呆大多数血管性痴呆是伴随脑卒中的发生而出现的。患者常伴有肢体活动和智能障碍。

　　与血管性痴呆有关的危险因素有：脑动脉粥样硬化，食盐过多，高血压病，高脂血症，糖尿病，冠心病、风湿性心脏病、房颤，长期吸烟、饮酒，过食肥甘、肥胖。

　　患病率日益增加

　　老年痴呆是排在心脑血管病和肿瘤之后，困扰老人的第三大常见疾病。痴呆可出现在各年龄段人群，出现在60岁以上老人的称为老年痴呆。其主要表现为记忆﹑计算﹑思维﹑语言﹑定向力和情感障碍及人格的改变，社会活动能力的减退。后期可出现生活自理能力减弱甚至丧失。

　　可引起老年期痴呆的疾病主要包括阿尔茨海默病、脑血管病、一氧化碳中毒、脑炎、慢性酒精中毒、维生素B1缺乏和甲状腺功能低下等。

　　据流行病学调查，我国老年痴呆的患病率在5%左右，并随年龄的增长而增加，女性多于男性。据2006年人口普查的数据推算，全国老年痴呆总人数约为700万。随着老龄化进程的加速，患病率在继续增多。由于中晚期病人失去生活自理能力，必然给家庭和社会带来沉重负担，成为一个严重的公共卫生问题。而医生和群众对痴呆知晓度较低，一半人认为痴呆是一个正常的衰老过程；仅有不到三成的痴呆老人去医院看病，诊断符合率仅为三成左右，接受正规治疗的比例就更低了；绝大多数痴呆患者的照料者也未接受过正规培训。

　　而社区医疗能为附近居民提供便捷的医疗保健服务，能与病人保持长久的关系，因而社区医生能在老年痴呆的识别、治疗和家庭护理方面起到越来越重要的作用。所以，加强有关社区医生对老年痴呆的宣教具有重要意义。

　　分期表现及后果

　　老年痴呆可分三期

　　早期主要以记忆力和计算力下降为主，难以胜任教学、会计和组织等工作；开车易闯红灯，爱忘记支付房租或水电费、忘记服药、忘记朋友间的约会等。但患者生活自理能力正常。此阶段可持续2～4年。

　　举例郝老师曾是某著名中学的特级物理教师，退休前一年就有同事反应其讲课质量比过去差，他却认为是同事嫉妒自己。此时郝老师的儿子正好办了一所私立学校，于是他办理了退休手续，到私立学校任教。很多同学反映他讲课时经常将已说过的话翻来覆去地说好几遍，可对同学提的问题却经常回答不出来。儿子亲自前去旁听，发现事实果然如此。他带父亲到医院就诊后被诊断为早期老年性痴呆。

　　中期患者的认知功能明显下降，远、近记忆力均明显受损。发生明显的性格和行为改变，生活只能部分自理，需要别人的帮助。

　　晚期患者各项智能均严重下降，甚至不认识家人，不知道自己的年龄和生日，生活完全不能自理。

　　主要表现

　　老年痴呆主要由阿尔茨海默病（AD）和血管性痴呆构成，其中AD约占2/3。下面以AD为例来说明老年痴呆的临床表现：

　　近记忆差比如刚接完电话，家人问与谁通的话、讲了什么事就想不起来了；找不到自己刚放置的物品，物品放置也很凌乱；刚安排好的事情就忘，如忘记到点接放学的孙女或买了菜忘记带回；做菜忘记放盐或放双份盐，忘记关炉火。这反映出患者的近记忆力已经减退。但患者可能记得清过去的事情，这很容易让家人认为其记性很好。

　　计算能力减退患者对稍复杂的账目就不会算或算得很慢，可能花50元只买回两个馒头。

　　时间和空间认知能力损害例如患者可能在周末对子女说“你们怎么不上班”；半夜两点起床说要出去散步；分不清春夏秋冬；在离家稍远的地方容易迷路走失；常在把东西放到特别不合适的地方，比如把熨斗放到冰箱里、把手表放到糖罐里；经常张冠李戴，甚至不认识家人或自己。

　　思维贫乏，言语单调有时患者会自言自语，或反复向家人述说某件事情。家里来了客人，很热情却反复地招呼客人喝水，或反复问客人做什么工作，没有别的话题。

　　性格改变例如变得过分胆小或脾气暴躁，还可能变得固执、幼稚、小气、不知廉耻、懒散、做事拖沓、没有兴趣爱好、注意力不集中、情绪低落、悲观消极。

　　多疑喜动部分病人总怀疑别人在说他坏话，或喜欢把东西藏起来，理由是有人要盗窃家里的东西。有时患者能绘声绘色地描述根本就没发生的事情。有的患者表现为不停地在室内走动，且劝阻无效。或在夜间反复起床，折腾家人。有的患者能意识到自己脑力不如以前，而有的患者则予以否认或作出掩饰性解释。

　　主要变化

　　人格变化是指患者过去很有礼貌、待人热情，现在变得无故粗暴、待人冷漠甚至刻薄。过去讲究整洁，现在衣冠不整，东西随处乱放。或出现某些怪异行为，如家境富裕却总爱捡废品并藏起来。人格改变常预示痴呆过程的开始。

　　情感变化有的病人变得无忧无虑，喜欢高谈阔论、喋喋不休。有的病人则变得对周围事物漠不关心，甚至对关系到切身利益的事情也无动于衷。

　　幻听幻视视幻觉（常为鲜红色视觉幻觉）是某些痴呆患者出现最早、最多见的症状。视幻觉可反复发生，形式完整，内容生动具体。病人的反应有害怕、愉悦或漠不关心，但有一定的认知力。有的家属反映患者经常和去世的亲属说话。有时这是一种幻觉，有时则是患者残存记忆复现，进而表现出行为异常。

　　行为改变有的病人终日无所事事，呆坐一隅少语少动。有的病人终日“无事忙”，例如收集废品或重复无意义的动作、无目的地徘徊、夜间起床活动或吵闹不休等。少数病人可出现当众手淫等异常性行为，还可出现昼夜节律紊乱、睡眠障碍等。

　　习惯改变有的病人会出现饮食习惯的改变，例如饮食过多，甚至有吃卫生纸、鞋油等异常行为。

　　不良后果

　　1.增加痴呆患者自伤和伤人的危险。

　　2.给全家人带来巨大的生活困扰，严重影响正常的家庭生活。

　　3.因患者多次住院而增加家庭和社会的医疗支出。

　　对于家庭护理的建议

　　服药和智能训练能延缓疾病进程。而在这个过程中，适宜的护理是提高患者生存质量的关键。社区医生应在随访时关注和收集护理信息，及时给予照料者以适当的建议和帮助。

　　护理五目标

　　★增强病人的自我照顾能力。

　　★延缓病情恶化及功能衰退。

　　★提高其生活质量。

　　★缓解老人的焦虑情绪，减少其与外界的冲突。

　　★实施临终关怀，保持其临终阶段的舒适度。

　　护理五原则

　　尊重患者人格谈话时态度要和蔼，语调要降低，讲话速度要缓慢，吐字要清晰。切忌嘲笑病人。不轻易否定病人的要求。经常用抚摸动作和亲切的话语给予病人关心和爱护。

　　加强防护在病人口袋里放一个有姓名、年龄、家庭地址、联系电话及病人所患疾病的安全卡。对病情轻者要做到在病人活动最多的时间加强看护，对病情重者要做到24小时有人陪护，不让病人单独外出。另外，家中需采取安全措施，比如给病人穿防滑软底鞋，在浴室、卫生间安装扶手，在床边加床档等。

　　合理安排日常生活饮食应丰富多样，定时定量。家人要经常督促和协助病人搞好个人卫生。鼓励患者做些泡茶、洗碗、扫地、买东西等简单家务。充分利用看电视、听音乐、读报的形式，给患者增加外界刺激，有意识地让病人记忆、判断，以锻炼其思维能力。

　　强化训练训练病人规律生活，活动时间不宜过长，周围环境要相对安静。当病人有过高或不合理要求时，要进行劝阻或分散其注意力。掌握病人的大小便规律，定时督促病人上厕所。

　　日常护理包括对重症病人要做好口腔、会阴、皮肤的清洁护理。经常给卧床病人翻身、拍身、进行肢体关节的被动活动，保持肢体的正常功能位置，防止关节畸形和肌肉萎缩。每天定时通风，常晒被褥。

　　缓解照料者的压力长期照料痴呆老人，照料者需要承担很多精神上的压力。为照顾好痴呆老人，照料者需要首先保证自己的身心健康。社区医生可对老人的主要照料者给予必要的精神支持，教给他们相关的知识技能，以减轻其精神压力和尽快适应自己的角色。

　　具体方法为：

　　1.提供包括诊断、病因、流行病学资料、症状、治疗、预防的相关资料，以增加照顾者对疾病的了解和对痴呆老人的同情感，正确认识老人的病情或行为，避免产生错误的期望或要求。

　　2.鼓励照顾者自觉学习新方法，以积极的态度面对新问题、新压力。

　　3.帮助照顾者寻找支持系统，如家人、亲戚、朋友等一同分担压力。

　　4.提供必要的护理资源、咨询服务和群体交流的机会。

　　5.鼓励老人及家庭成员多参加合适的社交活动，创造机会让老人与周围人交流。

　　简明筛查问卷

　　以下10个问题是根据老年人认知功能减退知情者问卷（IQCODE）改编而成的。社区医生可根据问卷询问老人的家人或照料者，与10年前比，老人目前的状况是否存在下列情况：

　　1.经常忘记家人和熟人的名字。

　　2.经常忘记自己的住址和电话号码。

　　3.经常忘记今天是星期几、现在是几月份。

　　4.经常忘记东西放在什么地方。

　　5.使用日常用具（如电视遥控器、指甲刀）的能力下降。

　　6.学习新事物的能力下降。

　　7.有时不能看懂电视节目中或书本、报纸上讲的事。

　　8.有时对日常生活事务不能自己作决定。

　　9.处理日常生活上的数字问题能力下降，如不知道要买多少东西，不会简单算账。

　　10.不明了家里最近发生的事，也不会作适当处理。

　　一旦有4个问题的回答为“是”，就应高度怀疑痴呆的可能，需要进一步根据简明精神状态检查表（MMSE）进行测查。

　　常用智能训练法

　　系统的智能康复在延缓痴呆病情进展、增强痴呆患者自我照顾能力、减轻照顾者负担等方面均具有重要的实用意义。

　　1.记忆力康复法。具体方法包括：

　　①瞬时记忆康复法。念一串不按顺序排列的数字，从三位数起，每次增加一位数。如125，2334，51498……念完后立即让患者复述，直至不能复述为止。

　　②短时记忆康复法。给患者看几件物品，如苹果、饭碗、手机、钢笔等，然后马上收起来，让他回忆刚才看到了什么。物品的数量可由少到多，逐渐增加，观看的时间可由长到短。

　　③长时记忆康复法。常让患者回忆家里的亲戚朋友和原来单位同事的姓名、前几天看过的电视节目内容、家中刚发生不久的事情等。

　　2.注意力康复法。具体方法包括：

　　①示范训练。将要展现的活动通过多种感觉方式显示在患者眼前，并加以语言提示，以便患者集中注意力。如打太极拳，一边让病人看到舒展流畅的动作，一边抑扬顿挫地讲解动作要领，使病人视觉、听觉都调动起来，以强化其注意力。

　　②分类训练。多以纸笔练习为主，让患者按指示完成规定的图案描绘，或对录音带、电脑中的指示执行某个动作。还可按照持续性、选择性、交替性及分别性等注意项目分别进行训练。

　　③计算训练。如将筷子分成两堆，让患者比较哪堆多，哪堆少。或让患者进行简单的家庭消费账目计算。比如去商场购买回一些日用品后，让他计算每样物品各花费了多少钱、共消费了多少钱、还剩多少钱。

　　④语言训练。比如发音不清楚的，可教其简单的单词。也可给其看实物，比如叫其说出水杯的名称；对用词很贫乏的患者，可教其表达想法的简单用词。对简单谈话时忘词或词不达意者，应鼓励病人适当多讲话，不要怕说错。

　　⑤其他训练。例如思维灵活性训练：可以利用儿童玩具中一些有益于智力的玩具，如按图纸用积木搭出各种造型。又如分析和综合能力训练：可以拿出一些图片，让患者对动物、植物、生活用品等进行图片归类。再如理解和表达能力训练：可以在给患者讲一件事情后提出问题让患者回答。

　　⑥活动训练。主要为衣食住行中各项活动（如饮食、如厕、出行、服药等）能力训练，尽量让患者独自完成。如果患者能独自完成指定任务，再要求患者尽量缩短完成任务的时间。

 

　　训练中常见问题及解决方法

　　常见问题患者因常记不住所学的东西或想不起认识的人的名字而产生焦虑情绪。应如何减轻患者的焦虑感呢？

　　解决方法

　　1.多对患者实施鼓励和表扬，凡病人能自己去做的一定让其自己去做，以便使病人从中获得信心及满足感。

　　2.保持患者居住环境的温馨和安静，避免墙壁和地板选用复杂的图案。

　　3.尽可能让患者多了解外部信息，鼓励患者多表达自己的想法、多参加各种兴趣活动。

　　现场互动

　　问：早期痴呆与良性健忘症有什么区别？

　　答：良性健忘症也称为良性老年性遗忘症，是一种自然生理现象。主要表现为近记忆﹑机械性记忆能力下降，但其对近记忆中的主要和经过推理的事件印象深刻。有的老人会采取笔录的办法弥补近记忆的不足。此外，这些老人的思维方式﹑人格﹑语言能力等无明显改变，也无明显的人际交往障碍，且在数年内保持相对稳定。一般说来，其言行举止是可理喻的。

　　而痴呆老人在早期的异常表现尽管不明显，其生活自理能力也没太大变化，但仔细观察，却能发现其除记忆力下降以外的一些异常表现。比如能动性和计算能力下降，社会活动、生活自理能力、性格和情绪均有所改变，而且随时间的推移日益明显。

　　问：目前有没有防治阿尔茨海默病的有效方法？

　　答：目前尚无阿尔茨海默病的治疗良策。尽管我们通常采用综合性个体化治疗措施，例如中西药结合，辅以针灸、按摩、脑功能康复训练等，但疗效多不理想。因此，对于老年痴呆防胜于治。

　　主要预防措施：1.坚持读书看报，经常参加下棋、绘画、跳舞、体育锻炼等群体活动。2.保持一定的人际交往。3.保持乐观，不攀比，不计较。4.规律生活，经常锻炼。5.均衡膳食（饮食以谷物豆类为主，摄入适量的鱼类、瘦肉，多食蔬菜和水果），减少盐、糖摄入量。6.禁烟酒。7.高血压、糖尿病患者应规律用药。8.防止跌倒。9.冬天取暖要特别注意防止煤气中毒。

　　答：1.充分尊重患者，以非批判的态度与患者保持良好的交流。了解并接受老人想要表达的内容，即使老人的表达不一定符合现实情境，也应对老人采取尊重和保护的态度。沟通方式应灵活，例如可采用安抚的肢体语言让老人有安全感。即使老人撒谎或说错话也不要指责，纠错要委婉或转移其注意力，避免抬杠。

　　2.尽量让患者在安全和熟悉的环境内生活。

　　3.行为矫正。在上述基础上，控制不可接受的危险行为，奖励积极行为，忽略在安全范围内的不合理行为。

　　4.常见异常行为的处理。①烦躁不安。首先要寻找并祛除引起其不安的原因。例如对害怕黑暗者可在夜间开灯，以安抚病人，使其平静。②白天多谈论病人感兴趣的事情。③处理幻觉妄想。首先要避免与其争论，转移其注意力，并安抚患者让其恢复安静。其次，对存在严重幻觉妄想者可给以精神药物治疗。再有，对睡眠障碍者可采取以下措施：一方面，尽量减少其白天的睡眠时间，用增加活动的方法来增加其疲劳感，改善夜间睡眠；另一方面，可使用小剂量镇静剂。④处理暴力行为。首先要寻找引起暴力行为的原因，之后用疏导、解释和转移注意力等方法使其平静下来。必要时给予小剂量镇静剂控制其情绪。⑤防止病人自伤或跌伤。⑥在专科医生的指导下应用药物。抗抑郁剂、抗惊厥剂、苯二氮类药物、抗精神病药物、胆碱酯酶抑制剂等。