老年人不典型牙痛与三叉神经痛误诊分析

2019-10-31 来源：医脉通神经科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：女性，60 岁。因右上后牙阵发性剧烈疼痛强烈要求拔牙。仔细检查主诉牙耳银汞充填物完整，根管治疗完善。其邻牙 5⊥远中邻面颈部探痛 (+)，叩痛 (+)，冷热刺激痛 (-)，牙体完整未发现龋坏，牙敞正常无肿痛，症状体征不是典型牙髓炎和根尖周炎表现。

口腔颌面部疼痛原因复杂、涉及到多结构和多组织，临床表现错综复杂，为诊断带来困难。尤其是老年人认知能力降低，描述比较典型的疼痛可能存在偏差，对不典型疼痛的感知和描述与实际情况差异可能更大，干扰医生的临床诊断思维活动。现以两例不典型三叉神经痛和不典型牙髓痛患者的情况予以说明。

病例情况

病例1

男性，80 岁。因触及左鼻翼外侧或因左侧口角区牙齿咬合引起短暂剧烈疼痛，被诊断为左侧上颌三叉神经痛。自觉口服卡马西平可稍缓解。反复发作。逐渐加重持续时间延长可达 2min。

询问病史以及表现：半年前，左上牙齿咀嚼时，诱发同侧上领区域以及相应面部无法描述的剧烈疼痛，持续 30s 左右，多在白天进食时，无温度敏感、无酸甜刺激痛、无咬合痛。逐渐出现后进食、刷牙、触及左侧鼻翼外侧颜面、牵动口角时诱发疼痛。不能明确口服卡马西平治疗效果，怀疑可以有缓解。被诊断为左侧上领枝三叉神经痛。因症状加重，疼痛频繁来诊。目前患者持续时间延长可达 2~3min，说话、洗脸、剃胡须、局部撕咬食物、触动左口角上方以及鼻翼外侧触发疼痛发作，夜间较轻，温度刺激不敏感。

检查：患者面容怠软，不敢言笑等表情。惧怕口腔检查。小心检查发现左侧牙齿均无冷热刺激痛。压迫左鼻翼外侧、⊥3 叩诊、口镜牵扯口角诱发左侧颜面持续几分钟、剧烈的，放散样疼痛，不明确位置。似典型的三叉神经痛。咬合检查见左前侧方运动时⊥3 与丅 4 间咬合高点，咬合运动时泣动度大于周围牙齿，咬棉球时可触发疼痛。曲面断层以及左侧上领牙片显示但根尖区牙周结构模糊，牙周间隙不明显。余牙未见异常。

CT 进一步检查泣解剖长度 26mm。纵向切见距根尖 5~8.5mm 区域，胯侧根表面凹形缺损达根管 (图 1)。横断面见相应区域由根管向聘侧裂开 (图 2)。为明确吸收区是否与根管贯通，给与⊥3 根管治疗术。术中发现⊥3 牙髓活力降低，未麻醉下可以开随，但不能进行拔髓等操作。麻醉拔髓后，电测牙齿长度短于牙齿解剖长度 4mm。与 CT 显示吸收区基本吻合（图3），证实吸收区达根管。患者因长期疼痛对生活造成巨大影响坚决要求拔除该牙，拒绝其它治疗。拔牙后左侧疼痛症状消失。

病例 2

女性，60 岁。因右上后牙阵发性剧烈疼痛强烈要求拔牙。仔细检查主诉牙耳银汞充填物完整，根管治疗完善。其邻牙 5⊥远中邻面颈部探痛 (+)，叩痛 (+)，冷热刺激痛 (-)，牙体完整未发现龋坏，牙敞正常无肿痛，症状体征不是典型牙髓炎和根尖周炎表现。患者描述痛起来是要命的痛，白天夜晚均痛，持续时间较长，具体疼痛性质锐痛还是钝痛描述不清，无明显诱因亦无扳机点。牙片显示 6,5⊥根部无根裂、根折、根吸收、髓石等。征得患者同意对 5⊥麻醉下进行一次根管治疗术，复诊时无任何不适，行永久充填。一周后患者同样症状再次来求诊，仍强烈要求拔除 6⊥。再仔细询问病情时患者述说“有时疼痛会突然停止”，据此，高度怀疑三叉神经痛。

建议神经内科就诊排除三叉神经痛。经治医生在其强烈要求下拔除了耳后疼痛仍未消失。再次神经内科会诊，确诊三叉神经痛，手术治愈。

讨论

三叉神经痛典型症状体征

老年疼痛人群病因复杂，如果不能得到充分认识和治疗，将导致该人群严重的生理紊乱和社会混乱，恰当的评价疼痛是诊断和个体化治疗计划所必要条件。

多数三叉神经痛发生于中老年人，女性尤多，影响正常的生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。典型的三叉神经痛容易诊断，难以彻底治愈。但是不典型的三叉神经痛和不典型性牙髓痛的鉴别比较困难需引起注意。

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