病患口腔溃疡3月余未愈 该如何诊疗？

病例：

患者男，51岁，因舌尖溃疡3月余未愈再次就诊。患者于3月前无明显原因发现舌尖部有黄豆大小溃疡来我处就诊，我给予21金维他、地米、VC片、牛黄上清片口服，口腔溃疡贴外用，5天后患者反馈未见效，遂去别处就诊。自述别处开的口腔溃疡散和白色药片（具体不详），也未见效，后自行用了一瓶重组人表皮生长因子，也未见效。时至今日，该患为邻居，前来闲聊时，又让我看一眼溃疡面，表面有脓性渗出，平时无痛感，晨起时有明显痛感。我给予：①0.9%盐水250ml+青霉素1600万单位+病毒唑0.5g+地米5mg；②5%糖150ml+清开灵30ml；③左氧氟沙星0.5g静滴，未见效。

患者曾有过结核性胸膜炎史（已治愈）、吸烟史30年、酗酒史30多年，未化验过血糖。根据你的临床经验，第一印象应该诊断什么？应该是什么菌感染？如何治疗？

口腔溃疡是基层常常接诊的疾病，其发病机制至今仍不完全清楚，尤其是上文病例中所述的慢性迁延不愈的口腔溃疡，病因不同，诊断和治疗更是差异颇大。在此，笔者查阅了相关文献，结合上文病例中的讨论，将慢性口腔溃疡的常见病因、一般诊断思路总结如下，希望能给大家平时的诊疗工作带来帮助。

1、真菌感染

正常人群较少罹患，多继发于恶性疾病、放化疗者，患有严重基础疾病者，长期使用免疫抑制剂，因抗菌药滥用造成局部的菌群失调等。

第一印象是口腔炎（舌炎），首先考虑霉菌感染（菌群失调症），治疗以提高机体免疫力大量补充vb2，锌制剂为主，局部涂抹制霉素片，淡盐水漱口等等。该病例一般治疗效果不理想（我这有一个类似病例）。

2、口腔结核

可发生在口腔黏膜的任何部位，舌部最为常见，可单发或多发，典型损害为深而大的溃疡，界清，边缘不整齐，微隆，呈鼠噬状，表面污秽假膜覆盖，基底部稍硬，呈黄褐色粟粒状小结节，可有疼痛。

上文中的患者“已于前一个月去大医院检查，检查结果为结核菌素阳性”，医院医生考虑即是此因，“大夫说是结核菌所导致的舌尖溃疡，给予处方如下：①0.9%盐250ml+利福平2支②左氧氟沙星0.5g③5%糖200ml+氨曲南0.5g*3支④口服吡嗪酰胺片、护肝片。到现在已经治疗半个月，舌尖部已经好转，发上来望同行们学习学习”。

3、系统疾病相关口腔溃疡

糖尿病患者近年来逐年增多，糖尿病病人易合并口腔溃疡、牙周炎等疾病，反复发作而难以治愈。系统性疾病的影响可使局部循环障碍、营养不良、免疫力低下、修复迟缓、容易继发感染。

4、创伤性溃疡

要详细地检查口腔，排除牙残根或缺损牙对舌、唇造成的损伤。要是这种情况，往往只要异物（牙残根缺损牙）不去去除，溃疡是不会好的。这也是最容易处理的问题。只要异物去除了，几乎不用治疗溃疡就会愈合了。我临床碰到不下十例这种病人了。有个下颌脓肿的患者到处治了几个月都反复不好，后来我反现是下颌切牙残根造成的。牙根一拔除就自愈了。这不是要什么技术的事，关键是大家都没用心去看，只是来了病人一看脓肿就上输液了。

常见局部刺激因素有牙齿折裂留下的残冠、残根，牙齿磨耗后形成的尖锐边缘，义齿擦伤，牙齿牙列不齐、位置异常，不良咬舌、唇习惯，牙齿表面沉积的牙结石等。去除刺激因素后，口腔溃疡明显好转至痊愈。

5、恶性溃疡

长期顽固性中老年性口腔溃疡要排除口腔癌的可能，抑或并发感染。一般口腔溃疡经过上述处理多会好转，该患者病程已达3个月之久，要高度警惕癌变的可能！！

当发现患者自觉症状较重、一般治疗无效、病损进展快、大而深的浸润性溃疡，一定要建议患者赶紧到上级医院检查排除恶变。

6、过敏

因食用某些食物、服用药物、使用牙科材料等引起，停用时患者有好转趋势，如长期接触过敏原，可导致溃疡迁延不愈。

7、免疫性口腔溃疡

如天疱疮、扁平苔藓、重型阿弗他溃疡、白塞氏病。