牙龈美学常见问题及其处理原则

牙龈问题可能对微笑的美观性甚至个人形象产生不良影响，因此越来越多的人来寻求这方面的治疗和改善。影响牙龈美观性的原因有很多，涉及多种疾病和非疾病性美学因素，本文主要针对牙龈炎、牙周炎、牙龈肥大、牙龈退缩和龈乳头缺失等常见的牙龈美学问题进行探讨，并简述其处理原则。

一、牙龈炎和牙周炎

1.1概述

牙龈炎和牙周炎是患病率最高的两种牙周疾病，对牙龈的美观性影响最为广泛。牙龈炎临床表现为牙龈红肿光亮，质地松软脆弱，探诊出血，无附着丧失和牙槽骨吸收。牙周炎临床表现为广泛的牙龈炎症，并有附着丧失、牙周袋形成、牙槽骨吸收，甚至牙齿松动、移位或脱落。

牙龈炎和牙周炎不仅导致牙龈颜色、形态、质地改变，而且往往伴有大量的菌斑牙齿堆积、口腔异味，直接影响患者牙龈的美观性，甚至对社交和个人形象带来不良影响。

1.2处理原则

牙龈炎和轻度牙周炎可通过牙周基础治疗和支持治疗予以控制。中重度牙周炎应在牙周基础治疗的基础上进行再评估，必要时行牙周手术治疗、修复阶段治疗和牙周支持治疗，以消除炎症、恢复牙周组织的生理外形和部分功能，并维持长期疗效。

二、牙龈肥大

2.1概述

牙龈肥大是指牙龈体积的增加，表现为牙龈缘肥厚，龈乳头圆钝，重度者可呈球状、结节状或桑葚状，可累及附着龈。受局部和（或）全身因素的影响，多种疾病均可有牙龈肥大的表现，如慢性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、慢性牙周炎、药物性牙龈肥大、牙龈瘤、遗传性牙龈纤维瘤病、浆细胞性龈炎（瘤）、牙龈恶性肿瘤以及白血病等某些系统疾病。牙龈肥大不仅增加日常口腔卫生维护的难度，而且导致牙龈失去美观的外形，并破坏了牙龈与唇、齿的和谐关系，对面下1/3的美观性产生不良影响。

2.2处理原则

牙龈肥大的处理，应在确诊疾病的基础上进行针对性治疗，去除局部及全身影响因素后再评估，如牙龈肥大仍较严重，应酌情行牙周手术，如牙龈切除术、牙龈成形术等。中、重度牙周炎可伴发牙龈肥大，应在牙周基础治疗后1~2个月再评估，在综合考虑牙周缺损类型、范围等因素的基础上制定牙周手术方案，术中对肥大的牙龈进行修整。妊娠期龈炎应尽量避免全身药物治疗，对于考虑手术治疗的体积较大、影响进食的妊娠期龈瘤，手术时机建议选在妊娠期的4~6个月内。

对于牙龈瘤，主要治疗方法是手术切除，但较易复发，术中应彻底切除瘤体及其波及的牙龈、牙周膜等。若复发次数多，则应拔除病变波及的牙齿。药物性牙龈肥大也应在牙周基础治疗后再评估，牙龈肥大状况改善不明显的患者，应请内科医生会诊，考虑更换药物。遗传性牙龈纤维瘤病的治疗以牙龈切除术和牙龈成形术为主，复发后可再次手术。浆细胞性龈炎（瘤）病因尚不明确，目前治疗主要以减轻症状、预防复发为目标。

对于牙龈恶性肿瘤，应加强防癌普查，确诊后，根据肿瘤组织来源、分化程度、临床分期及全身情况，制定以手术为主的综合治疗方案。对于白血病引起的牙龈肥大，应及时与内科医生配合进行治疗，牙周治疗以保守治疗为主，加强口腔卫生宣教。

三、牙龈退缩

3.1概述

牙龈退缩是指龈缘向釉牙骨质界的根方退缩，致使牙根暴露的现象。这种临床现象相当多见，尤其是在老年人中。牙龈退缩的病因可分为创伤性、细菌性、病毒性和混合性4类，包括牙周病、刷牙不当、修复体边缘侵犯生物学宽度、局部义齿设计不佳导致基牙牙龈退缩（如低位卡环、基托边缘压迫龈缘）、正畸治疗等。另外，还有一些解剖上的局部易感因素，如薄龈生物型、附着龈缺失、根面凸度大、牙齿偏唇（颊）侧、系带牵拉、浅前庭沟、骨开裂和骨开窗等。牙龈退缩不仅可能引起牙齿敏感、根面龋等问题，还可能导致临床牙冠变长、龈缘失去对称性等，发生在前牙区将直接影响微笑的美观性，尤其是对于高位笑线者。

3.2处理原则

轻度、均匀的牙龈退缩一般无症状，不需处理，若牙龈退缩持续进展，则应仔细分析原因，对因治疗。治疗内容包括纠正不良的刷牙习惯、尽量去除局部危险因素、控制牙根敏感和必要时行牙周手术治疗。制定手术计划时应考虑牙龈退缩的范围和类型、角化龈宽度和牙龈生物型等，根据不同情况进行处理，选择适当的治疗时机，并尊重患者的美学要求。

1985年Miller将牙龈退缩分为以下4度：Ⅰ度为龈缘退缩未到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或牙间乳头的缺失；Ⅱ度为龈缘达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或牙间乳头的丧失；Ⅲ度为龈缘达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或牙间乳头有丧失，但仍位于唇侧龈缘顶点的冠方；Ⅳ度为龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平。

目前的绝大部分膜龈手术治疗是针对MillerⅠ度和Ⅱ度牙龈退缩，主要在单颗上颌前磨牙、尖牙和切牙，且技术敏感性高。Ⅰ度、Ⅱ度牙龈退缩可采用带蒂龈瓣移植术（侧向转位瓣、冠向复位瓣）、游离龈移植术、上皮下结缔组织移植术、引导性组织再生术等覆盖暴露的根面。引导性组织再生术旨在获得牙周组织的再生和重建，适用于邻面无骨吸收、牙龈退缩未超过膜龈联合、角化龈宽≥1mm、龈缘下3mm处角化龈厚≥1mm的情况［5］。Tinti等用引导组织再生术进行根面覆盖的获得率达74%。Ⅲ度牙龈退缩可参照上述方式进行手术治疗，但只能达到部分根面覆盖。Ⅳ度牙龈退缩可根据患者的要求采用修复方法进行处理，不适合行牙周手术治疗。

对于多颗牙的牙龈退缩，无邻面附着丧失时，25%~90%可实现完全的根面覆盖，改良的冠向复位瓣技术和改良的隧道技术可能成为有效的治疗方法；而在邻面附着有少量丧失时，也可能获得完全的根面覆盖。既往的系统综述提示，冠向复位瓣联合或不联合上皮下结缔组织移植术是可预测性最好的根面覆盖方法。

四、龈乳头缺失（黑三角）

4.1概述

龈乳头缺失是指牙间乳头高度降低，不能充满邻间隙，导致“黑三角”形成。龈乳头缺失主要是邻面附着丧失和邻间骨吸收的结果，其他导致龈乳头缺失的因素还包括：创伤性的口腔卫生措施、牙齿形态异常（如牙根成角、三角形牙冠形态）、修复体形态不良、邻接点位置偏冠方、牙根间距过大、牙间隙过大、牙齿缺失、正畸排齐过程等。

既往研究表明，牙根间距（牙槽嵴顶水平）和釉牙骨质界（cemento-enameljunction，CEJ）到牙槽嵴顶的距离共同影响牙间乳头的存在与否。当邻接点-牙槽嵴顶距离为3~5mm时，龈乳头几乎100%能充满邻间隙；当该距离为6mm时，龈乳头充满邻间隙的概率约为56%；而当该距离≥7mm时，龈乳头充满邻间隙的概率不高于27%，多数情况下邻间隙都不能被龈乳头充满。Kolte等的研究中，牙根间距为0.5~1.0mm时，78.5%的病例可形成牙间乳头。

Nordland等将龈乳头高度分为4类，以唇面CEJ、邻面CEJ和邻面接触区为界：正常，龈乳头充满邻间隙；Ⅰ类，龈乳头顶点位于接触点至邻面CEJ最冠方的水平之间；Ⅱ类，龈乳头顶点位于邻面CEJ最冠方至唇面CEJ最根方的水平之间；Ⅲ类，龈乳头顶点位于唇面CEJ最根方及以下的水平。研究显示，邻接点-牙槽嵴顶距离与牙周治疗后龈乳头退缩的类型显着相关：Ⅰ类对应的邻接点-牙槽嵴顶距离为（6.32±1.21）mm，Ⅱ类为（7.14±1.36）mm，Ⅲ类为（8.32±1.25）mm。前牙区的龈乳头缺失（黑三角形成）可能影响发音和微笑的美观性，对于高位和中位笑线者尤为明显。

4.2处理原则

关于龈乳头重建，首先分析龈乳头缺失的原因。对于牙根间距过大、牙齿无邻接关系或牙齿扭转导致的龈乳头缺失，可通过修复、正畸治疗调整邻接关系，进行纠正。对于邻接点-牙槽嵴顶距离过大导致的龈乳头缺失，可通过修复和正畸治疗改变邻接点的位置，调节接触点到牙槽嵴顶的距离为3~5mm，也可通过牙周手术进行治疗。可供选择的牙周手术包括冠向复位瓣联合带蒂结缔组织移植、半月形冠向复位瓣和（或）唇侧信封瓣联合游离结缔组织移植等。

五、牙龈缘的平行性和（或）对称性不良

5.1概述

上前牙龈缘左右不对称或与上前牙切缘连线、下唇曲线的平行性欠佳，也会影响牙龈的美观性。导致牙龈缘平行性和（或）对称性不良的常见原因有：（1）牙列不齐；（2）局部牙齿被动萌出异常，导致过多的牙龈覆盖牙冠；（3）修复体边缘侵犯生物学宽度；（4）牙周炎治疗后；（5）牙齿缺失；（6）牙龈退缩；（7）埋伏牙；（8）其他原因。临床上主要表现为上前牙牙龈缘与牙冠切缘连线和下唇曲线的平行性欠佳，或未能与水平向的牙合平面保持基本平行。

5.2处理原则

对于牙龈缘的平行性、对称性不良的情况，视不同病因予以适当处理。牙列不齐者予以正畸治疗。牙齿被动萌出异常者可通过美学牙冠延长术治疗。修复体边缘侵犯生物学宽度者，应首先评估牙龈状态和修复体形态。若牙龈为炎症增生性反应，考虑行牙冠延长术；若牙龈退缩，按治疗牙龈退缩的方法处理；另一方面，除侵犯生物学宽度外，若修复体仍不符合健康标准，应更换修复体。

牙周炎本身及其治疗也可能导致牙龈缘的平行性、对称性遭到破坏，因此，美学区的牙周手术应重视牙龈美学问题，采取恰当的治疗方案。牙齿缺失导致的牙龈对称性不良，可采取修复或种植修复方法进行改善，必要时联合牙周手术治疗。牙龈退缩者可行根面覆盖术。埋伏牙应予牵引或拔除。口腔颌面部肿瘤等疾病的手术等其他原因导致的牙龈缘平行性、对称性不良，可通过外科和（或）修复学技术重建丧失的结构。

六、露龈笑

6.1概述

露龈笑是指微笑时上颌前牙唇侧牙龈暴露过多（通常大于2mm）。露龈笑会在一定程度上破坏面部的和谐美观，甚至给患者带来一定的心理负担。导致露龈笑的原因可分为4类：（1）上唇因素，如上唇过短或肌肉活动过度；（2）牙齿因素，如上前牙唇向倾斜；（3）骨性因素，如上颌骨垂直向和（或）矢向发育过度；（4）牙龈因素，如牙齿被动萌出异常，结合上皮退缩不完全，导致牙龈覆盖牙冠较多。大多数患者认为露龈笑是不美观的，但这不绝对。

6.2处理原则

露龈笑的治疗方案很大程度上取决于其成因。当患者有改善露龈笑的美学需求时，首先分析其牙龈暴露过多的原因，然后分析患者牙龈、牙齿和唇的动态关系。上唇过短和（或）肌肉活动过度导致的露龈笑，可考虑行上唇复位术、上唇加高手术、反式前庭沟修整术等塑形手术治疗［17-18］，亦有学者尝试肉毒素注射治疗，但这些方法尚未得到广泛共识。上前牙过度唇向倾斜或深覆牙合导致的露龈笑可采取正畸治疗。骨性因素导致的露龈笑需通过正颌手术改善，情况较轻微者也可尝试正畸治疗改善。被动萌出异常导致的露龈笑可通过美学牙冠延长术改善。

七、附着龈缺失

7.1概述

附着龈宽度是指从膜龈联合至游离龈沟底的距离，随不同个体和牙位而不同，范围在1~9mm。附着龈缺失导致牙龈承受咀嚼摩擦力和邻近牙槽黏膜拉力的能力降低，易出现龈缘与牙面分离、积聚食物碎屑、影响口腔清洁等问题，从而促使牙周炎症加重和牙龈退缩。

7.2处理原则

既往研究表明，当菌斑控制良好时，附着龈宽度与附着丧失并无显着相关性，不一定需要预防性增宽角化龈以维持牙周健康。当菌斑控制欠佳时，应进行口腔卫生宣教，改变不正确的刷牙方法，并行牙周基础治疗。如果已发生牙龈退缩，可采用前文已述的根面覆盖技术进行治疗。有深牙周袋时，若行切除性手术，将导致附着龈宽度进一步减少，故应采用根向复位瓣技术，以达到消除牙周袋并保存附着龈的目的。

八、薄龈生物型

牙周生物型的评估对牙科治疗的预后判断至关重要，薄龈生物型者更易发生唇颊面牙龈的退缩。在牙周或种植手术后，厚龈生物型者软硬组织愈合常较理想，而薄龈生物型者术后效果常难以预测，较易发生牙龈退缩。目前关于牙龈生物型的具体界定方法尚无共识。临床上常用透视法进行分型，即通过牙周探针透过龈沟的可视度来判断牙龈的厚薄，当透过牙龈可观察到牙周探针的金属光泽时，视为薄龈生物型。

另外，Claffey等曾对牙龈生物型进行量化分型：牙龈厚≥2mm为厚龈生物型；牙龈厚≤1.5mm为薄龈生物型。临床上可观察到，薄龈生物型者的牙冠多偏尖圆形，邻面接触点更靠近切缘，接触面小，龈乳头窄长，龈缘线呈扇贝状起伏明显，附着龈较窄，牙龈下方的牙槽骨也薄。薄龈生物型通常无需特殊处理。如果正畸治疗前需要加强薄型者的组织抵抗能力，改善局部对后期治疗的适应性，可考虑通过组织瓣移植的方法做预防性治疗，如上皮下结缔组织瓣移植术及软、硬组织增量术等。

九、牙龈着色或牙龈透色

9.1概述

牙龈着色是指由各种原因造成的色素沉着于牙龈。导致牙龈着色的因素有外源性的，也有内源性的。常见的外源性因素包括银汞充填物、非贵金属烤瓷冠边缘、职业暴露导致的铅或汞中毒和某些药物（如地西泮、避孕药、次硝酸铋）等。常见内源性因素有人种、个体差异和某些疾病（如牙龈黑色素瘤、艾迪生病导致的牙龈颜色异常）。牙龈透色是指牙龈较薄时会透出下方结构的颜色。当牙龈下方结构颜色过深，或牙龈较薄时，易透出下方结构的颜色，影响美观。

9.2处理原则

对于牙龈着色和牙龈透色的治疗，首先应分析牙龈颜色异常的原因：职业暴露导致的铅中毒应行药物驱铅治疗，牙龈上的铅线症状较轻时无需特殊处理；职业暴露导致的汞中毒应行药物驱汞治疗，口腔局部对症治疗；对于非贵金属烤瓷冠腐蚀或靠近龈缘的银汞充填材料导致的牙龈着色，可更换修复体，必要时采取激光或手术切除变色的牙龈［25-26］；对于药物引起的牙龈着色应请内科医生会诊，考虑停药或更换药物；对于牙龈黑色素沉着，必要时可行牙龈漂白术。各种疾病导致的牙龈着色，应根据其治疗原则分别处理。修复体、种植体基台透色可考虑改变修复方式、材料等，或通过软硬组织增量技术进行遮色。牙体组织变色导致的牙龈透色，还可行牙体漂白术。

综上，影响牙龈美观性的问题不仅涉及多种疾病，还涉及多种非疾病性美学问题，包括解剖性、发育性、创伤性和疾病导致的各种问题。应针对不同情况和患者个体特征制定个性化治疗方案，纠正牙龈色、形、质、量的异常及其与周围软硬组织的不协调关系，进而促进微笑的美观性。需要强调的是，制定治疗计划时不仅应考虑到牙龈本身的问题，还要考虑到牙龈与唇齿、颌面部整体的协调美观。