四十六条超实用的口腔临床经验（中）

15、前牙修复美学问题

对于前牙美观要求程度高而患者局部牙槽骨缺损的患者（多是因为缺牙时间长或者拔牙抠根时候破坏了牙槽骨），镶烤瓷牙不能加牙龈瓷了事。牙龈瓷和正常牙龈有一定色差，看起来非常不自然，且因为牙龈瓷悬空容易折断，折断后无法修理。对于有经济实力的患者可先植骨，3个月后牙槽骨稳定后再镶牙；经济实力差些的可以植入粘膜恢复缺损后即可镶牙，粘膜取患者自体上腭粘膜。

16、临床牙冠的高度不够和固位力不足的处理

对于咬合紧，临床牙冠又短的患者要采取单冠修复治疗，备牙后修复间隙和固位力不足的患者除了常规的加固位沟不能解决的，如果是后牙区可采取冠延长的方式解决，增加2MM的距离。固位和临床冠的距离就足够了。前牙区往往就需要几个牙齿同时做，要不然牙龈的波浪曲线不自然。

17、取模应注意的细节

1.取模前用气枪吹干基牙颈部或者粘膜上的唾液，否则模型边缘不清或者形成气泡，技工修整后不可能完全和口内一致。戴牙时候就会处理起来比较麻烦，边缘也不密合。

2.有的患者牙齿预备后，或者本身就有牙龈水肿的应该暂缓取模，先上药消炎待水肿消失后再复诊取模型。否则戴牙后牙龈水肿消退时露出肩台或者缺失牙处与镶的牙齿龈端出缝隙。

18、拔牙后牙槽窝的复位和刮治

拔牙后简单的牙槽窝复位可以有利于减少血凝块的形成和减少细菌感染机率。复位可以使扩大的牙槽骨迅速缩小，形成边缘内聚的创口，减少了出血，促进凝血。血凝块可以阻止口腔有害的条件致病菌的侵袭。复位也有利于牙槽骨的稳定而为日后镶复创造良好的条件。拔牙后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性组织有利于清除拔牙的残片和牙槽骨的碎屑尤其是拔残根时，以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨内慢性炎症而形成瘘道长期炎性分泌物渗出。炎性肉芽不去除还会引起拔牙创长时间出血。所以拔残根或者是拔除根尖有炎症的牙齿后一定要搜刮牙槽窝。

19、远端游离缺失的固定桥设计

在很多7缺失的远端游离缺失病例，医生设计成5,6带7的连桥，虽然5,6的的牙周膜面积之和大于7，但是在咀嚼食物时候无论是正中颌位还是侧方颌位会在7处形成杠杆力，而6是支点，这样对5和6的牙周破坏力都很大。使桥体和基牙的寿命都大幅的减低，数年后形成5,6,7缺失。这种病例可以通过精密附着体和种植牙得以修复。

20、治疗时的去腐问题

很多医生习惯把龋洞内深染色的釉质和牙本质去除直到显现出正常颜色的组织，这种操作是极端错误的。去腐充填的目的是在保证治疗效果的前提下最大程度的保证健康的牙体组织，去除坏死崩解层和细菌侵入层即可，剩下有色素染色的脱矿层和透明层可以最大限度的保留患者的健康牙体组织。不会因为这样引起继发龋。研究表明这两层是无细菌的，即使有微量的也会因为治疗充填后改变了细菌的代谢环境而不会发生继发龋。临床上去除腐质达到表面硬而光滑组织为准，不要去除所有染色层，以免引起近髓牙齿敏感或者穿髓。前牙区为了美观防止补牙后色素颜色透出，在不会穿髓的情况下是可以去除所有染色层的。

21、颌干扰引发的颞下颌关节疾病的治疗

非关节疾病科的医生对颞颌关节紊乱疾病存在认识误区，认为都是不可逆的病变。其实不然，例如由于缺牙时间长引起的对颌牙伸长形成的开口型改变，开口轨迹为了避开这个障碍点而进行的代偿性避让，造成翼外肌紧张及颞颌关节盘受力点的变化和移位继而形成颞颌关节紊乱病。又如患者一侧牙齿有疾病不敢用该侧咀嚼，养成偏侧咀嚼习惯。不但造成了废用侧牙齿长期得不到食物的机械摩擦形成大量的菌斑和牙石，牙周的萎缩，废用侧因长期缺少咀嚼力的刺激而骨小梁密度减低疏松，患侧面部肌肉纤维变细和健侧面部不对称，不协调。同时也造成一侧关节长期受力不均引发颞颌关节紊乱疾病。类似这类原因引起的疾病可以通过调颌去除前伸颌干扰恢复正常开口型；治疗患侧牙齿恢复咀嚼功能后嘱患者用双侧咀嚼，咀嚼肌，杠杆力点的恢复正常就可以使此类病恢复正常。

22、牙体预备洞形的误区

有很多医生在充填复合体之前按照银汞合金充填的洞形备洞，一味要求底平壁直，无故去掉了很多健康的牙体组织，这是非常错误的。直壁边缘和树脂结合后，因为树脂和天然牙体的膨胀系数不同极易产生微渗漏，形成继发龋，甚至充填物脱落。复合树脂充填正常备洞是去掉软化腐质和无机釉后边缘磨出45度的2MM斜面无需做预防性扩展和底平壁直。过薄的无机釉容易折断是不可以保留的。边缘做45度斜面的优点如下：

1）增加粘接面积

2）有效减少了因为膨胀系数不同形成的微渗漏

3）使充填的复合体与牙体颜色有个自然的过度和衔接

23、乳牙的拔出误区

有患儿牙齿龋坏比较严重只剩残根时，很多医生不论牙位及该牙的替换年龄直接采取拔除，拔出后也不做间隙保持器，这是相当不负责任的。患儿残根可以通过根管治疗后氧化锌根充得以保留患牙。因为有咀嚼力量的刺激有利于恒牙胚的发育和引导替代恒牙的正常萌出。乳牙早失往往造成恒牙异位萌出或恒牙早萌继而恒牙早失从而引发一系列错颌畸形的发生；乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激对儿童颌骨的发育是非常不利的。

24、暴力拔牙现象

在拔除下颌低位或者水平阻生齿时，临床医生用钻磨除阻生齿的一部分牙冠，目的是去除近中阻力以便拔除。但在去除牙冠过程中牙冠的颊侧和舌侧靠近组织侧，常常有龈组织的遮挡。边缘位置较深处因为视野不清往往没有完全离断该牙冠和根。还有一部分牙冠顶到7的远中形成阻力和支点，就去用挺子用力翘，阻生齿在受力很大的情况下剩余阻力部分分块崩裂后取出。崩离剩余牙冠需要很大的力，这个力量被传导到7号牙上，术后引起该牙牙髓充血疼痛形成可复性牙髓炎或者不可复性牙髓炎，牙齿松动，前牙被带出，甚至下颌骨骨折。正确方法是用钻头打孔或者磨除大部分后用骨凿敲击近中障碍部使其整体完全脱落，不留阻碍支点，后挺出牙根。

25、较浅的龋洞树脂充填后的疼痛

临床上有一小部分患者患有浅龋或者刚达牙本质浅层的中龋树脂充填后引起疼痛。浅龋是完全在牙釉质里面的窝洞，牙釉质是没有神经的。这种疼痛是由于固化后的树脂与牙体组织膨胀系数不同而造成的釉质受力，力量传导至牙本质，小管中的无髓神经纤维C神经受到刺激而引发疼痛（液体动力学说）。这种患者绝大多数是不用做去神经处理的，往往去除复合体疼痛即消失。若刺激引起的牙髓充血可复性牙髓炎时用氧化锌丁香油粘固粉安抚后疼痛即消失。

26、根充时糊剂的输送

用螺旋输送器不要一下子蘸糊剂太多，糊剂多了容易把根管口堵住，根管内的气体难以排出。

27、病人不了解修复科的取桩

就跟他说：就像盖楼建房子打钢筋混凝土地基一样，先把钢筋混凝土桩打到地里面，然后才能在上面建房子，房子就是烤瓷牙，桩打好了，房子才结实。病人听了后，豁然开朗，就不会因为戴桩多跑路而抱怨了。

28、病人不接受根治后做冠，怕多花钱：

可以对病人说根治过的牙，就象个死树干，因为失去了根部的水分供应，使树干变得干脆。而用这种干而脆的树干去承受我们吃饭咀嚼的咬合力，是肯定会使它劈裂的，所以，应在这个树干上打个套箍上，这样就能减少劈裂机会的发生，而这个箍就是我们所要做的这个牙套。