四十六条超实用的口腔临床经验（上）

1.诊所规模不同顾客就诊心里的区别：

在门诊就一两台椅位的时候，患者来多是说：我找某某医生，这个时候是一种最纯粹的医生品牌建立。来的患者对自己认可的医生信任和配合度高，不认可的甚至拒绝让其服务。而当私人门诊发展到较大的门诊或私人医院，这个时候你去观察患者多会说我到某某口腔或某某医院看牙。只要是你安排的医生他的接受与配合程度都比较高。这个时候做的就是门诊品牌。私人门诊发展的终极目标是门诊品牌，既能让门诊良性发展，又可以降低人才流失所造成的风险。

2、超充问题

工作中有很多根管治疗后的牙齿出现超充的现象，患者出现胀痛咬合痛。究其原因:

1）医生根管预备过程中主尖挫和扩大针选择和使用不当突破了根尖狭窄部位；

2）根管预备后牙胶尖主尖选择不当；

3）试尖后没用X线确定；

4）确定根管长度后选择第一个辅尖过细，侧方加压时用力过大引起超充；

5）根管测量仪使用不当，根管预备到红色警戒线区，这时根尖狭窄部完全破坏成开放状。主要原因就是根管狭窄部被破坏，这时再测量各根管长度无任何意义，测量的长度已经是超充后的长度了。其实只要不破坏狭窄部想超充都很难，因为牙胶尖比较软尖端一碰到狭窄部就弯曲了，除非你选用20号以下的牙胶尖做主尖了。

3、调磨问题

无论是戴烤瓷冠还是牙齿充填后的咬合高点，有很多医生一边问患者是否咬合高，一边用咬合纸试。用钻头磨去所有的染色点，再重复上诉过程直到患者说不高了为止。这是非常错误的。这时其实该牙齿和对侧牙已经在正常合位关系时已经不接触了，这时再试咬合纸已经没有了染色点。牙齿不接触后就是低咬合了，只有通过俩牙齿的伸长重新建立咬合关系了。

患者无论躺在牙科椅还是站立情况下上去故意咬合一侧牙齿，即便所有的牙齿都是正常的牙齿在正常合和侧方合时也感觉后牙有高点存在的。因为当人故意去咬一侧的牙齿时候，该侧闭合肌群先收缩，在对侧颞合关节可动配合下形成轻微早接触，给人错误感觉到该侧有早接触。正常人的牙齿用咬合纸咬合也会显示染色点的，不是早接触点，只不过是功能尖的均匀淡染罢了，这时前伸，侧方，正中颌位时才能达到咀嚼效率最高。所以调咬合高点时候只要调到没有深色实心的染色点即可，功能尖的均匀淡染是正常的。等到患者故意咬合一侧时候感觉不高的时候咬合纸都不染色了，说明正中侧方都接触不上了。正确方法是调到功能尖淡染，而健侧用咬合纸试有接触点且能咬住并撕断咬合纸为适宜。

4、残根保留问题

并不是龋坏或者折断到压槽嵴下的牙根都需要拔除，去净腐质后达到牙槽嵴下2--3毫米的残根可以通过牵引或者冠延长后根管治疗，在保证冠根比例的前提下加以单冠修复，不够的做连冠。对于一侧与牙槽嵴平行，另一侧在牙槽嵴下的斜行折断或者龋坏，值得注意的是缺损至牙槽骨一侧要备成缺损平面，有利于抗力。桩一定要选择纯钛桩，因为其直接与牙龈及下面的牙槽骨接触。纯钛组织相容性好，不刺激骨组织和牙周组织不会引起炎症也不会刺激牙龈细胞变色和恶变。

5、戴烤瓷冠的应力集中问题

常有患者烤瓷修复后轴面非咬合受力部位出现崩瓷现象。

原因如下

1）基牙肩台预备过窄或者无肩台

2）基牙预备锥度过大，远远超过5度

3）邻接点过紧未调磨到位，牙线不能通过

以上三种情况粘冠时嘱患者用力咬合烤瓷冠形成挠曲应力，用一段时间后应力集中过大而发生崩瓷。

6、桩的长度预备不足问题

此类问题非常常见，做桩长度为根长的2/3-3/4，即距离根尖3--5MM，直径达根的三分之一。这样才能有良好的固位和强度，桩过短常常是修复体脱落和根折的主要原因。

7、断根一定要取出的误区

根尖无炎症的牙齿包括阻生齿和异位牙齿根尖三分之一折断的断根是可以保留的。术前和患者沟通好若断根三分之一可以保留，没有必要牺牲很多的健康牙槽骨及患者的手术恐惧而花费好久去取健康的断根。尤其距离上颌窦和下牙槽神经较近的断根更是没有必要冒着给患者带来更大创伤的风险去操作。小的断根要么形成纤维包裹后与固有牙槽骨结合形成牙槽骨的一部分要么经过一段时间就“浮”出来了。浮到粘膜的断根用镊子或者止血钳轻易就可以取下，甚至无需麻醉。既缩短手术时间又减低了手术风险还保留了正常的牙槽骨，减少手术的出血。阻生齿的手术还能有效的预防干槽症的发生,因为手术时间过长和创伤过大是干槽症的主要诱因。

8、麻药局浸不回抽问题

临床医生认为局部浸润麻醉不像阻滞麻醉那样，根本不用回抽，直接注入就可以，这是错误的。造成局麻药直接注入血管，麻药入血直接达到峰值造成局麻药中毒现象。中毒后患者出现血压不稳，脉细快，心悸，出汗，气促甚至手脚麻木，晕厥等症状。所以一定要做到注入麻药时回抽。

9、根分叉疾病

非专业的牙周病科医生一般遇到根分叉疾病，根分叉处X光上有阴影的，都认为很难治疗好患牙。为了不给自己找麻烦往往接诊后直接就给予拔除。其实这样处理是不合适的，绝大多数单纯的根分叉疾病通过洁治和刮治根分叉区域后定期按疗程上派力奥就可以痊愈，为患者保留了患牙。

10、扁平苔癣的治疗误区

有些医生为了得以迅速的控制病情缩短治疗时间，而采取曲安奈德的首次和后续治疗单纯的加大注射剂量。在大剂量应用曲安奈德的同时有很多副作用也同时的显现出来了。常规剂量和疗程控制不住的扁平苔癣可以考虑手术治疗。

11、根管侧穿的处理

根管治疗或开髓治疗过程中意外的侧穿，可在可视或者X光指导下在侧穿处补上氧化锌丁香油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒，根充时切忌碰掉。绝大多数患者仍可以保留患牙且远期疗效很好。

12、梅毒患者的辨认

在治疗和修复过程中要是见到口腔咽颊部有白色的斑块的，一定要特别加以注意。要区别是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳样斑块，虽然此病在成人并不多见，但是在系统免疫病机体免疫功能低下的患者和联合应用抗生素的患者中时有发生。因为梅毒的隐蔽性非常强，一期到二期期间有很长时间患者无任何主观症状，常常患者也不知道自己得了这种病。所以就要我们医生多加注意和区分梅毒的口腔粘膜斑还是雪口病。在确定不下来时可以建议患者去综合医院查梅毒螺旋体抗原即TPHA，48小时出结果。医生即防护了自己又帮助了患者及时发现和治疗疾病。

13、洗牙操作误区

多数人认为洗牙太简单了，其实也有不少的学问。很多医生用一个探头洗牙的光滑面又洗牙龈下又洗邻间隙，洗不干净的就用探头的尖端去除，这是不科学的操作。用洗光滑面或者洗邻面的探头去洗牙龈下的结石不但会破坏牙周组织还会增加感染几率，而且容易形成龈下结石去不干净。同样用洗邻面的探头尖端去洗牙齿光滑面会把牙齿釉质打出很多微小的坑凹，甚至造成牙齿的隐形裂纹，在垂直落射光下犹为明显。凹陷不但破坏了牙釉质本身而且还会造成菌斑和牙石的迅速积聚。隐裂会使牙质变脆有可能形成以后的牙釉质局部脱落。还会引起牙齿的过敏性反应，原理是釉质产生裂纹后，冷热酸甜会透过裂纹达到牙本质，本质小管内的神经纤维受刺激引发不适，虽然过些天裂纹接近釉质表面侧在唾液中的矿物质下得以修补隔绝外界刺激，但是隐裂靠本质侧不会得到修复。洗牙本身是起保护牙齿的，但操作错误往往起到相反的效果。

14、牙周治疗过程中的上药

牙周病上药一定要把药物如派力奥探头放入牙周袋袋底边注药边提拉直到药物完全充满并少量溢出牙周袋为止。这样才能形成药物在牙龈袋内高浓度的，持续的，缓慢释放。临床医生常常怕患者疼痛不把药品放入袋底或者在牙龈边缘就上药，这是错误的，药品会被唾液冲刷掉，大大降低了局部的药物浓度，直接影响治疗效果。其实牙周上药的疼痛是非常轻微的胀痛不会引起太多不适。上药前问好患者的过敏史再应用。同族药品中有过敏史的为禁忌。