根管治疗与种植治疗一定要针锋相对？

根管治疗还是种植修复？这是患者和医生常常需要考虑的议题。本期《今日口腔》邀请陈志平教授谈谈如何在选择治疗方案的过程中，恪守治疗原则，抗拒利益诱惑。

根管治疗的六个优势

身为根管治疗专科医师，常有患者到诊咨询，他（她）的患牙到底该作根管治疗保留下来，还是就此放弃，把它拔掉后做种植。通常，基本原则当然是让患者自己作最后决定。然而，我们医师必须谨守专业，通过系列检查后，客观地为患者分析两种选择的优缺点，评估或比较出不同治疗在个体预后最大的差异所在，以供患者参考。

冠冕堂皇的话语背后，其实医师或多或少总是会有点主观地在引导患者作出选择；而这正是多年来自己坚持要去了解、去懂得口腔种植，但却从不为患者施行植牙的主因。乐于把自己当成整个口腔照护团队于植牙手术前的协调员（coordinator），给予患牙最中肯的评析，让患者获取足够的讯息，作出此刻最适合他（她）的决定。

而就专业而言，尽量给患牙一个留存的机会，透过根管治疗的历程，至少能够为团队创建以下六个优势。

第一，身为口腔医师要努力去医治、或救助一颗受损严重的患牙，这是本职，也是无法推卸的责任。通过尽力地留牙，可以为团队树立良好的口碑。

第二，多一道治疗程序，给患者一个期待，并得以展现孝道（古语：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也）。为患者过去疏于照顾的这颗牙齿，留下一个最后救赎的机会，通过治疗及口腔健康教育，让患者注意口腔保健的重要性，这对日后团队所要提供的任何医疗服务，都有加分的作用。

第三，运用这颗完成根充的牙齿，搭配骨钉或矫正器材的介入，可以增加必要（或居战略位置上）的牙槽骨厚实度，或者将之配戴上临时义齿冠，可以用来测试和调整患者不当的惯性咀嚼咬合模式，作为其他后续治疗的参考。

第四，即使最终还是留存不住该颗患牙，但是起码通过治疗，已经大幅减少牙槽骨内的感染，为将来植牙的位置，打造出更适宜的环境或基础。

第五，通过治疗和随访检视期间精心细腻的医患互动，确实掌握患者的口腔医疗认知情商指数，为日后可能进行的全口重建或其他口腔医疗计划铺路。

第六，将心比心，能为患者贴心的设想，在辛苦的根管治疗历程中，医患彼此所建立的“ 革命友谊”，往往让患者愿意在日后主动引荐更多的患者到诊咨询或接受治疗。

种植牙手术的兴起曾一度压缩根管治疗的选择

“拔与留”的选择

自1980年后，种植器材与相关医疗技术的兴起，俨然成为近代口腔医疗照护的主流，加上口腔医师难以去探索复杂多变的根管系统，以及无法全盘掌控或是没能力预判患牙和根尖周病灶，当接受根管治疗之后，到底是会改善还是会更加恶化。因而，在给予医疗建议时，总是会化繁为简，告诉患者这颗患牙的预后难以期待，随即以拔除牙齿作为治疗的规划，并进而断言后续的植牙手术，将是患者唯一且是最好的选择。

在那个年代，根管治疗像是走进了穷途末路，逐渐地被边缘化。但是，1990年以后，有着强化光源与影像放大双重功能的口腔显微手术镜的运用，搭配超音波驱动的各型纤细器材的介入，让根尖手术（Surgical Endodontics）或非手术性根管再治疗（NonSurgical Endodontic Retreatment）变得可以被期待、或说更加得心应手。

根管治疗的发展

而当进入21世纪后，由于镍钛合金的根管锉针不断地被研发改良、突破操作瓶颈，以及各种具组织兼容，或可促进其再生的生物材料不断地问世，加上专对口腔组织检视用的计算机断层摄影（CBCT）逐渐普及，补救了传统二维平面X线影像判读的不足，在一次摄像后，可以3D重组，呈现出立体，并能随意翻转、放大想观察部分的影像，让口腔医师完全清楚牙齿内部根管系统的路线走向或病变所在，和各个根管的入口起点与出口终点，及其口径大小与形态等等；使得施行根管治疗后，患牙齿被成功留存的机会大，堪与植体手术的表现分庭抗礼，不相上下。

加上患者想要保留自然牙体的意识高涨，总希望能够透过完善的根管治疗，给患牙重新恢复原本该有的外形与功能，以保持自然牙列的完整，不致受到损伤。再者，口腔医师专业的觉醒，善听谔谔之言，同侪间彼此以更高标准的道德操守，和职业伦理规范来回应患者们的殷殷期盼，终究让根管治疗又再次被主流价值所肯定与接受，也让成千上万的患牙齿在被拔除前，又有了一次留存的生机。

“拔与留”的思考

植牙确实在21世纪改变了口腔医疗的生态，全球各地风起云涌地争相学习各种相应的手术模式，知名期刊也不时都发表植牙和根管治疗案例成功比例的相互比较；根管治疗领域的专家学者们更在植牙兴起前，就已为追随者定下了所谓根管治疗成功的严格规范，诸如：主观上患者的患牙经过治疗后，从此不应再有任何自发性疼痛、闷胀感或不适；客观上该牙术前原有的触、扣诊敏感或不适，应该要能缓解或消除；若患牙已有动摇，则要能改善；而X线片上原有的根尖周放射透射病灶，要能逐渐缩小，甚至要求能够完全愈合复原，原已遭破坏而不见的牙槽骨板，要能够再次呈现，即便术前尚未出现的相关牙槽骨破坏等客观征候，于术后特定期间内，也要能够保持没有变化。

若以上有任何一个评估要点不能符合期待，该根管治疗就不能算是成功（success）。这么严格的自我要求，原本用意在提醒施术者于每一个治疗环节，都需要谨慎以对。然而，这些规范要点，反倒使得有心想学习根管治疗的年轻医师望而生畏，不战而退，转而学习更简单，只要能够安稳留存（survival）在口腔中，就算及格的治疗术式—— 口腔种植术。

个人有幸曾在军队医院服务，经常可见战士同袍或早年参战的荣民老伯，即使牙根已经纵裂（vertical root fracture）了，仍然觉得该牙还能用，留存在口中不碍事，而不愿拔除；也看过不少患者已经作过根管治疗的牙齿，其根尖周还有或大或小的放射透射病灶，却丝毫不会觉得不舒服或发觉有啥问题存在，因为他们认为在身体其他部位，总会有些病痛不适，只要进食咀嚼时，没有特别的难受或不方便，就觉得可以过日子了，人生该往前迈进了，从来没有想过当咬合碰触时，稍微的敏感疼痛，或偶发性的牙齿闷胀、或齿龈肿痛，代表着牙齿有问题或有感染和炎症。

因此如果只是要求让牙齿留在口腔中（survival），不管它是否有相关病变潜伏、或感染正持续侵袭着，这根本毋须专业的牙医师介入，就到处见得到这些案例。至于，到底该把诊疗的标准定在什么样的高度，相信每一位牙医师心中自有一把量尺。