深龋去腐露髓了？要怎么处理？

预防永远胜于治疗，这句话用在哪里都不为错，在深龋去龋未尽且患牙较敏感时，建议采取暂时性间接盖髓，也就是IPC法和二次去腐法，具体的操作流程是：在不麻醉的情况下，根据龋染范围进行去腐，去尽洞360度边缘的腐质以防止微渗漏，至少自釉牙本质界1～2  mm范围内腐质完全去尽，近髓感染牙本质去除时建议低速去腐或者挖匙去腐，患牙极敏感部位腐质保留，在其上放置盖髓剂（如氢氧化钙）后玻璃离子或树脂严密充填。

至少3个月后预约复诊，个人常规是约诊患者无症状半年后复诊，复诊时去除临时充填物，尤其时靠近髓腔时要小心轻柔，观察首诊残留感染牙本质的着色程度，硬化程度。恢复较好的牙本质干燥且质硬，有时色泽较深。小心去除颜色较深且未完全硬化的感染牙本质，之后行垫底＋直接或间接充填。

若因患者不便于二次复诊，或者去腐露髓的几率较小而决定一次去腐时，建议在局麻下进行，避免近髓去腐给患者带来痛苦。舒适医疗是我们每一位医生都应该有的行医理念。

这时不建议使用含用肾上腺素的麻药进行浸润麻醉，血管收缩剂会导致牙髓的血流量减少至不到正常速率的一半。这对于牙髓来说，可能是除了去腐机械刺激之外的又一应激源，应给予避免为佳。

为了避免去尽腐质时意外穿髓，可以保留少量感染牙本质，通过盖髓剂来终止病变。即间接盖髓＋直接充填。另一种办法即一次去除所有感染牙本质，如果因龋性穿髓，暴露的牙髓组织用生物相容性衬洞材料覆盖－－即直接盖髓。

我这个病例就是一次性去腐出现露髓现象，正如几位医生评论的因龋露髓还是根管治疗比较好，直接盖髓远期出现症状的几率相对因外伤露髓大。直接盖髓成功与否重要性主要是操作之前牙髓是什么状态，临床医生难以判定牙髓的状态到底是“可复性”还是“不可复性”，可复性的我们均可选择牙髓保存治疗，尤其是根尖尚未发育完全的年轻恒牙。

在深龋患者的问诊中，我们都会问到有无自发疼痛病史来判断牙髓的状态，但这也是不准确的，相信大家遇到很多因龋导致残根的患者却告诉我们没有疼痛病史～～龋源型的露髓可能由于持续的细菌感染从而导致广泛的牙髓炎症，故而很多医生建议我这例直接根管治疗＋嵌体修复。

有医生建议在显微镜下观察牙髓血液的颜色来判定牙髓的状态，这也是临床常用的一种方法，从而选择到底是直接盖髓还是根管治疗。虽然龋源性露髓直接盖髓核牙髓切断术往往预后不良，常首选根管治疗方案。但若病例选择合适，采用无菌技术，龋源性露髓也可以保守治疗，近期研究表明，若严格选择病例，及时修复患牙并定期复查，龋源性露髓活髓保存成功率可达90%以上。

可能是由于我给的病例信息太少了，评论中没有医生提及牙髓切断术。该病例我当时和患者沟通后做了活髓切断术，个人理解为活髓切断术是介于直接盖髓和根管治疗之间的一种方案，活髓切断术多用于根尖尚未发育完成的患牙。但本着牙髓保存原则，能保留牙髓活力的应尽量保留，近年来活髓切断术的适应症也更广泛。

尤其是随着近年来MTA以及i Root Bp等生物陶瓷材料等临床应用大大提高了牙髓保存率。本病例虽无自发性疼痛病史，但在术中腐质尚未去尽颊腭髓角均已暴露，去尽腐质（挖匙）后露髓孔已经大于1mm且不能完全止血（次氯酸钠轻轻冲洗后，将浸有生理盐水的小棉球放置在牙髓断面上数分钟），于是揭髓顶，挖除部分冠髓后止血依然不成功，继而挖除全部冠髓后用同样止血方式终于成功止血（不成功则需继续挖除牙髓直至可以完全止血，否则应选择根管治疗，止血成功＋没有血凝块术活髓切断术成功的必需条件）后mta盖髓，严密封闭窝洞，充填观察。

牙髓保存的成功与否与病例的选择，术者的操作，盖髓的材料等等都有关系，遗憾之处是这个病例流程没有用相机完整记录下来！最后祝愿这例活髓切断成功吧～～～

另建议大家深龋有露髓风险尽可能采取暂时间接盖髓＋二次去腐来预防意外露髓，从根源上减少因龋露髓案例。才疏学浅，不正之处望各位老师多指点！