乳牙深龋的间接牙髓治疗（上）

正常生理条件下，个体牙列发育要经历无牙列期、乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期四个阶段。乳牙的发育、萌出、建及维持牙列完整性对乳牙行使正常生理功能、乳恒牙替换和儿童身心发育有着极其重要的作用。乳牙龋病是儿童慢性疾病之首，是儿童口腔医学临床最常见的疾病之一。世界卫生组织调查数据表明，世界范围内60%~90%的学龄儿童患有龋病。

国家卫生计生委新闻公布的我国第四次口腔健康流行病学调查结果显示5岁儿童乳牙患龋率为70.9%，相较第3次及第2次口腔健康流行病学调查结果来看（分别为66%及76.55%）儿童患龋情况已呈上升态势，但在这种形势下，5岁儿童龋齿中经过充填治疗的牙齿比例仅为4.1%，存在就诊率低下的情况。乳牙深龋如不及时治疗，可导致牙体组织缺损、生理间隙丢失、牙髓病变、根尖周及颌面间隙感染，严重者可致乳牙早失并伴发牙列畸形及后续恒牙萌出障碍等不良结果。

近年来的研究显示，乳牙龋坏及缺失对儿童心理的影响也不容小视。因此，应该对深龋乳牙采取积极、及时、有效、合理的治疗措施以保存必要乳牙及其牙髓活力，从而维持乳牙生理功能，维护牙列完整性，诱导乳恒牙正常替换，健全儿童身心发育。随着乳牙龋病及牙髓生理学理论体系的不断完善，以及材料学的发展进步，乳牙深龋治疗方式一直在发展、更新。

目前已命名的治疗方式有间接牙髓治疗（indirect pulptherapy，IPT）、间接盖髓术（indirect pulp capping，IPC）、暂时性保髓充填（interim therapeutic restorations，ITR）、部分去龋法（partial caries removal）、分步去龋法（stepwise caries removal）和非创伤性修复治疗（atraumatic restorative therapy，ART）等。在不同的文献资料中对这几种治疗方式界定模糊，描述分散，且缺乏系统总结。本文通过文献资料检索与分析，对相关内容进行论述，阐明乳牙深龋IPT的技术内涵，辨析病例选择的重要性及其治疗意义，对乳牙深龋的临床治疗路径完善提供理论依据。

IPT的生理学基础与可行性

牙髓牙本质复合体（pulp-dentine complex）是牙本质及牙髓发生发育过程中的重要组织生理学结构。由于成牙本质细胞突在牙本质小管中的存在，使得牙本质与牙髓之间的生理学活动密不可分。乳牙具有牙本质小管粗大，牙髓组织疏松，牙髓细胞间充质成分丰富，再生能力突出的特点，不仅为乳牙深龋的早期细菌侵入及冠方牙髓中的扩散提供了条件，同时也是牙髓生理性修复的组织生理学基础。牙本质在发生过程当中，可以根据根尖孔形成前后分为原发性牙本质及继发性牙本质。同时由于牙髓细胞具有组织再生修复能力，在生理条件下可以根据牙本质剩余厚度及外界刺激大小分别形成反应性牙本质及修复性牙本质，这两者共同构成第三期牙本质。第三期牙本质是在牙完全萌出，髓腔及根管系统形成，牙本质厚度完成后，因受外界刺激所产生的生理性反应，在一定刺激强度范围内可以有效保护局部受刺激的牙髓成分。

龋损形成或窝洞预备后，当剩余牙本质厚度>500 μm时，可局部形成反应性牙本质和牙本质小管内矿化，延迟有害物质扩散至牙髓；当500 μm>剩余牙本质厚度>250 μm时，会引起部分成牙本质细胞的死亡，根据牙髓炎症的程度，牙髓干细胞可移动至损伤处并分化为成牙本质细胞样细胞形成修复性牙本质，以隔绝外界有害刺激并保护其下的牙髓组织；当250 μm>剩余牙本质厚度>40 μm时，牙髓组织反应性增加，形成第三期牙本质的修复活跃度较低。由于牙髓组织的这种组织修复再生潜能，目前认为只要有效控制外界刺激，保存具有修复功能的牙髓组织，就可以使牙髓组织进行自我更新与再生，从而保存活髓，保存患牙。

乳牙IPT的必要性

在深龋情况下，根据牙髓活力及炎症情况，乳牙的牙髓治疗可分为活髓保存（部分保存）治疗和牙髓摘除术。而活髓保存治疗根据牙髓是否暴露及炎症的程度又可进一步细分为乳牙IPT和乳牙牙髓切断术（直接盖髓术不适用于乳牙因龋露髓的情况）。相比活髓保存的治疗方式，乳牙的牙髓摘除术主要针对的是累及根髓的不可逆性炎症牙髓，在去除全部炎症牙髓组织后，通过根管预备和药物冲洗与消毒，清除受累牙髓成分对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，进而消除炎症、促进根尖周病变愈合，利于维持乳牙列完整性与乳恒牙的替换。深龋乳牙在治疗前对牙髓状态的正确判断往往是治疗的难点，加之深龋患牙在去龋过程中易发生机械露髓，因此，一些无症状深龋乳牙常常面临牙髓切断术或牙髓摘除术的治疗选择，研究显示乳牙牙髓切断术的预后情况并不一定乐观，可能导致根分歧病变继续，牙根内外吸收，以及影响继承恒牙萌出的情况。

而牙髓摘除术因乳牙根管系统的复杂性和不确定性，在治疗后仍有根分歧病变加重，根尖周炎及反复感染的可能，由此可能导致的乳牙早失会对恒牙的咬合关系产生影响。根管治疗后乳牙可能出现滞留的情况，影响恒牙的正常替换，而反复炎症与根尖周骨质吸收可能影响恒牙牙胚发育与正常萌出，导致恒牙牙体组织发育不良，或影响恒牙萌出道。因此，从保护活髓，进而保存牙体及其支持组织完整和健康，利于恒牙建立良好咬合关系的角度来说，在明确牙髓状态的情况下，选择间接牙髓治疗是十分必要的。