这个刷爆牙医朋友圈的病例

 这几天，一个病例在牙医的朋友圈疯传，好多医生都表示，以后都不能好好洗牙了。这是怎么回事？据一位牙医透露：

“

事发杭州，病人因牙龈出血去杭州某口腔诊所看牙，主诉为牙龈自发性出血，接诊医生为了方便止血，拍了曲面断层片进行检查，随后进行了洗牙操作，后患者出现严重出血，转院治疗。

医学影像检查

事后，该知情医生初步判断，可能是颌骨中心性血管瘤（此病例极为少见，后发现判断有偏差），并在朋友圈给各位口腔同行普及了一下颌骨中心性血管瘤的相关知识。后患者从基层医院转院到上海九院，诊断为颌骨血管畸形（动静脉畸形），随后医院为患者做了介入治疗，保住了颌骨没有做下颌骨切除手术。

从这个角度上说，“以后不敢给患者洗牙了”这种说法有点自己吓自己。患者出血在前，洗牙在后，而不是洗牙本身问题造成的出血。

由于该信息在广大牙医朋友间传播迅速，科普知识出现偏差，作者随后又进行了更正（茄子口腔云为作者这种严谨负责的态度点赞）。

通过这件事，也给了我们如下启示

作为患者，发现牙龈出血，及时就医诊断，切勿盲目使用止血牙膏等产品。就医后，要如实叙述病情，切忌隐瞒。

作为牙医，诊断和操作时一定要慎重（无法确诊之前），一定要详细询问患者全身系统性疾病史，必要情况下需做临床血液检测和拍片检查。否则一个小的操作，都可能会给患者和自己带来无穷的困扰和麻烦。

我们作为传播者，在事情还没确认之前，在进行网络传播时，一定要谨慎再谨慎

两者的区别

在该医生的更正申明中，提到了“颌骨中心性血管瘤”和“颌骨血管畸形（动静脉畸形）”两种病症，那么它们有什么区别呢？

其实，在过去的文献报道中，两者区别并不是很大，甚至经常将二者统称为颌骨中心性血管瘤、动静脉瘘、蔓状血管瘤等。从这个角度，我们就可以理解知情医生判断为出颌骨中心性血管瘤的原因了。

这是因为，血管瘤和脉管畸形这两大类病损都属于脉管性疾病，而过去，国内外学者对于脉管性疾病的研究未予足够重视，命名较为混乱所致。

2002年，在中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会召开的全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，与会代表一致认为应重新明确血管瘤及脉管畸形的概念、分类和命名，才有了后来的情况。

什么是颌骨血管畸形（动静脉畸形）

颌骨动静脉畸形，即过去所称的“蔓状血管瘤”或“动静脉瘘”，是一种高流速血管畸形，其形成与出生前发育、血流动力学作用和其他刺激因素有关。

颌骨动静脉畸形临床上少见，约占口腔颌面部血管瘤的4.1%，多为先天性病变，主要危害是反复、少量的自发性出血或难以控制的急性出血。急性出血主要发生在儿童替牙期，可以因牙松动拔牙引起，亦可由乳恒牙的交替或误诊手术所致。

急性出血也可发生在颌骨、牙发育完成之后。急性出血前多有反复牙周围渗血的先兆，也可以急性出血为首发症状。出血部位主要位于磨牙或前磨牙区，多伴牙松动。病变可仅限于颌骨内，这多见于替牙时期的儿童，也可伴发周围软组织的动静脉畸形。在上颌骨由于软组织的累及，常呈类牙龈瘤样表现；在下颌骨，常表现为磨牙松动以及下颌麻木。由于该病在X线平片上缺乏特征性表现，以及临床医师对该病缺乏足够的警觉，可见领骨高流速血管畸形患者拔牙致死的报道。本病的误诊率高达36.6%。

当患者出现如下表现时，应考虑中心性血管瘤的可能：

①不明原因的牙龈反复出血史，且发生在同一部位；

②拔牙后牙槽窝内严重出血，呈喷射状；

③颌骨膨隆畸形伴牙龈局部静脉扩张或呈紫红色；

④颈动脉造影，局部穿刺抽出鲜血可协助诊断。

那么，这种疾病该怎么治疗呢？茄子口腔云（微信公众号：茄子口腔云）查阅了相关文献，总结如下：

①相对局限软组织病灶：

可采用手术切除或术前行明胶海绵辅助栓塞后手术切除。

②颌骨病灶：

弥漫性软组织病灶可采用辅助性栓塞后手术切除，对病变已涉及重要组织器官而无法手术者，可采用硅橡胶球、α氰丙烯酸异丁酯等永久性栓塞剂栓塞治疗或双重栓塞疗法行永久性栓塞。

③DSA下导管动脉栓塞术(transcatherartorialembolization，TCAE)经股动脉穿刺超选择栓塞治疗颌骨动静脉畸形：

颌骨动静脉畸形的治疗关键是永久消灭颌骨内的“静脉池”，即将适当的永久性栓塞材料充满颌骨内“静脉池”的中央并使其骨化。

对拔牙引起的急性出血病例，透视下紧急行牙槽窝穿刺螺圈栓塞止血；

对非急性出血或可控急性出血的上颌骨动静脉畸形病例，首先采用供应动脉的血管内聚乙烯醇(polyvinylaleohol，PVA)栓塞，然后行病变区牙槽骨直接穿刺，螺圈栓塞；

对非急性出血或可控急性出血的下颌骨动静脉畸形病例，供应动脉的血管内PVA栓塞后，切开局部黏膜、暴露病变区牙槽骨。

对于这两种疾病的具体区别，大家可以参考相关文献，茄子口腔云在这里不再赘述。我们也整理了一些相关资料，大家可以在公众号回复“106”领取。资料包含：

《口腔颌面部动静脉畸形诊治指南》

《口腔颌面部脉管性疾病-过去-现在和将来》

《范新东-口腔颌面部高流速血管畸形的诊断和介入治疗》

《颌骨高流速血管畸形的诊断和治疗》

《1例下颌骨中心性血管瘤急性出血行经皮穿刺上颌动脉栓塞术抢救体会》

5个类似病例，让你彻底认清这类疾病

由于这两种疾病症状类似，且以往区分并不是很严格，国内文献多以“颌骨中心性血管瘤”称呼这两类疾病。茄子口腔云查阅了相关文献，总结了如下一些案例，供各位牙医参考：

案例1

（患者为下颌骨中心性血管瘤，术前被诊断为牙龈瘤和下颌骨骨髓炎(右)）

患者刘某某，女，31岁，因右下后牙区间断性牙龈出血半月余收入院。患者曾于5年前，在我院行牙龈瘤切除术，术后病理为肉芽肿性牙龈瘤。近来发现原术区肿胀，右下后牙区频繁出血，出血量较多。因突然再次出血急来诊，给予对症处理，血止后以“牙龈瘤”收入院。

体检：

患者发育正常，营养中等，生命体征平稳。专科情况：右下颌部肿胀，触之质切，张口I°受限。47(FDI)远中及颊侧牙龈肿胀，呈瘤样增生，探之易出血。曲面断层片示右下颌角处骨质破坏。术前诊断为1、牙龈瘤2、下颌骨骨髓炎(右)

治疗过程：

患者入院后，完善相关术前准备，在全麻下行手术治疗，手术过程中术区大量出血，呈泉涌状，出血量约2000ml，遂紧急给予配血、输血约3000ml，因短时间失血较多，血压一度低至60/40mmHg，出现低血容量性休克。遂请血管外科医生协助给予压迫一侧颈总动脉，拔除47并切除47后方隆起瘤样组织，探查见下方下颌骨骨质破坏，给予填塞可吸收纱布、明胶海绵等止血材料，缝合切口后血止，带管转入重症监护病房......后转入上级医院，诊断为下颌骨中心性血管瘤，行TCAE治疗。

案例2

患者女，20岁，于2009年11月21日在某市牙科诊所拔除右下后牙后，拔牙创见“大量鲜红色血液涌出”，紧急给予“拔牙创口填塞棉球”后，出血停止，无牙痛，无发热。

11月23日就诊我院口腔科门诊，检查中取出拔牙创口填塞棉球后，局部出血呈喷射状，约400ml，立即给于局部压迫止血，测血压80/40mmHg，吸氧输液治疗，生命体征稳定后给予摄下颌骨CT平扫加三维重建以及曲面体层片，阅片后考虑“右下颌骨中心性血管瘤可能”。即予收人院急诊行“下领骨部分切除术加重建板坚强内固定术”。

术后病理报告示：下颌骨血管瘤，静脉型。患者住院10d痊愈出院。

案例3

患者，顾某，男，10岁，因左下后牙牙龈间断出血半年，夜间反复大出血半月就诊。检查见：颌面无明显肿胀，混合牙列，74松动Ⅱ度～Ⅲ度，73松动Ⅰ度。74、75颊侧牙龈呈肉芽样增生。血常规未见异常；X线曲面体层片示74牙根及牙槽骨明显吸收，34近萌出。考虑73乳牙滞留，拔除后牙槽窝大量血液涌出，呈喷射状，碘仿纱布严密填塞血止。

经数字化血管造影（DSA）诊断为颌骨高流速血管畸形并血管介入栓塞（图1），痊愈出院，2年后复查无复发。

图1数字化血管造影（DSA）。A：左上颌动脉侧位DSA示左下颌骨内异常血管团（“静脉池”）；B：左侧颌内动脉侧位DSA+颌内动脉金属圈栓塞，颌骨内异常血管团消失

案例4

患者，女，50岁，左下智齿牙龈区反复发生出血，先在一家医院就诊，予以抗炎、止血治疗，未见明显好转。四天后的早晨她到某医院口腔科拔除了左下智齿，拔牙创随即出现喷射状出血，难以止血，中午时分经120送到苏北人民医院急诊。

患者入院时全身情况差，面色苍白。脉搏132次/分、血压50/28mmHg，经急诊室众人的努力，终于成功止血，并将王女士收住入院。

入院后经过一系列检查，初步判断为下颌骨中央性血管瘤，后决定为患者先施行血管栓塞术暂时性阻断病灶的血管供应后再施行手术刮除。

案例5

患者，男，10岁，因左上后牙松动，牙龈出血2h就诊。

查：面部对称，无畸形，口内检查见：ⅣⅢ度松动，牙槽骨无膨隆，牙龈无撕裂，但见牙龈渗血，诊断：Ⅳ滞留、松动，致牙龈出血。

处理：指压下拔除Ⅳ，可见4牙尖，纱球压迫止血，嘱患者及家属，纱球咬合20min后自行去除。第二天一早，患者及家属再次就诊，称昨日去除咬合纱球后，拔牙处仍出血，出血量较昨日增大，昨晚用纱球压迫了一晚。

查体：患者拔牙区无牙龈撕裂，牙龈周围无红肿充血，Ⅳ牙槽窝周围渗出鲜红色血液，立即给患者再次咬合纱球止血，并肌肉注射立止血1000U，20min后去除咬合纱球，止血效果不佳，换用明胶海绵填塞、碘仿纱条填塞后止血效果仍不佳。

急行血常规、出凝血时间检查，结果均无异常；CT检查，示：左上颌骨中心性血管瘤，立即建议患者及家属转往上级医院就诊。

作为口腔医生，一旦怀疑患者为颌骨中心性血管瘤，切忌术前拔牙洗牙等口腔操作，以免发生危险。要密切注意期临床表现，尽早进行口腔医学影像检查，进行诊断和鉴别诊断，提高诊断准确率。

确诊这类疾病后，如何紧急处理？

如果患者因类似症状到门诊就诊，而病因尚不明确，医生在详细询问病史后，应高度警惕这类疾病的可能，必要时可行X线摄影、血管造影或CT等进一步检查，并做好一切急救准备。

1

做好急救物品管理

门诊口腔科应配置急救车，准备血管扩充剂、升压药等急救药品，常规配备血压计、给氧装置、吸引器、开口器、舌钳、气管导管、气管切开包、应急照明灯等急救用物，保证急教物品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充，使其随时处于应急状态。

2

保持呼吸道通畅，防止窒息

患者发生大出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，指导患者吐出口腔内积血或用吸引器吸出口腔内的血液和血凝块，防止血块堵塞气道，同时给予氧气吸入，配合医生采取有效的止血措施。

3

严密观察病情变化，防治休克

立即测量生命体征，观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识变化、肢端温度和皮肤颜色，冬天注意给予适当的保温，同时快速建立静脉通道，及时补充血容量，进行抗休克治疗。对于失血较多的患者，应建立两条静脉通道，以保证输液、输血及血管活性药物的应用。

4

做好心理护理

对于这类疾病，很多患者在来医院就诊前，已经辗转多时未得到明确诊断，导致患者出现焦虑、紧张和烦躁情绪，而在检查过程中出现急性出血，加重了患者恐惧不安的心理。这就需要轻声安慰患者的同时，沉着冷静熟练而有条不紊地开展抢救工作，从而缓和患者的不良情绪，减轻其心理压力，更好地配合治疗。