舌尖大面积溃疡,是何原因?

　　口腔结核在临床上较为少见，约占结核病人的0.05%～5%。口腔黏膜结核主要继发于肺部结核，当患者口腔黏膜破损或擦伤时，结核杆菌可接种于黏膜而发生口腔黏膜结核。口腔结核的病损无典型特征，与很多口腔黏膜疾病难以鉴别，其诊断主要通过活检确诊。

　　在临床上，口腔结核主要表现为结核性溃疡，为增生性肿块，表面凹凸不平，呈颗粒状突起，局灶性坏死，脓性分泌物渗出，质硬，易出血。口腔结核的基本病理改变为结缔组织中形成结核结节，结节中心干酪样坏死，周围上皮样细胞和朗格汉斯细胞，结节外层大量淋巴细胞和少量反应性增生的纤维母细胞。

　　结核的治疗非常棘手，虽然目前有专门抗结核杆菌的药物，但是结核的治疗是一个漫长的过程。口腔结核的治疗尤为困难，对于存在其他系统性结核的患者，全身性的抗结核治疗可能无法彻底消除口腔结核，配合一些局部治疗可能是有效的手段。

　　临床资料

　　患者，男，33岁，舌尖部大面积溃疡，融合成片，扪诊有压痛、溃疡基底部质硬，左下颌下淋巴结肿大。诊断为”疱疹性口炎”。给予“头孢氨苄分散片、阿昔洛韦、肿痛安胶囊”口服，局部给予“利多卡因和西帕依固龈液混合含漱、双氧水冲洗、碘甘油涂布”。

　　2日后复诊，自觉症状加重，唾液粘稠量多，舌体活动受限，进食疼痛。检查见左舌尖约2.0cm×1.0cm溃疡面，凹凸不平，表面淡黄色假膜，大量分泌物渗出，边缘不规则，周围充血，菌状乳头充血水肿，舌苔厚重，扪诊舌尖部质硬，左颌下淋巴结肿大。

　　血常规：中性粒细胞8.1×109/L，余未见异常。考虑不排除感染或变态反应。给予“地塞米松注射液l：50稀释含漱，2%碳酸氢钠溶液含漱”，同时给予“头孢替安、替硝唑、维生素C、地塞米松（10mg）”静脉滴注4天无明显好转。

　　1日后复诊，胸片提示为活动性肺结核．建议舌部溃疡活检。活检诊断为”口腔舌部结核”。建议患者于结核科全身抗结核治疗，舌部行局部封闭。患者于结核科住院治疗，拒绝行舌部局部封闭。

　　2月后复诊，患者诉行全身抗结核治疗后，口腔舌部溃疡无好转，并逐渐加重。检查见舌前1/3约2.2cm×1.0cm溃疡面，黄白色假膜，表面凹凸不平，部分肉芽组织增生，左舌缘前份部分组织凹陷，扪诊质硬，左颌下淋巴结肿大。第一疗程予”链霉素局部封闭，0.5g，隔日1次”，注射1周，间歇1周，溃疡明显减小，检查见右舌尖部约1.3mm×0.7mm溃疡面，周围组织苍白，桑葚状（图2）。第二疗程给予”链霉素局部封闭，0.5g，隔日1次”，注射l周，间歇l周，溃疡基本愈合，扪诊左舌尖质韧。第三疗程给予”链霉素局部封闭，0.2g，4日1次”，注射2次后患者舌部溃疡愈合，未再复诊。

　　讨论

　　口腔结核的发病率比较低，主要继发于肺结核患者，发生于机体抵抗力低下及存在口腔黏膜破损的患者中，但是口腔结核在肺结核患者中也不多见。由于这些原因，口腔结核在临床上很容易被忽略。口腔结核特别是在刚发病时无典型表现，常常出现误诊误治的情况。口腔结核常表现为结核性溃疡，可发生于口腔黏膜的任何部位，常见于舌部。溃疡表浅，外形不规则，基底有脓性渗出物，除去渗出后可见暗红色桑葚样肉芽肿，溃疡边缘呈鼠啮状。患者可出现不同程度的疼痛，溃疡也可出现硬结现象。

　　本例口腔结核患者发病后1周于我院就诊，前2次均未得到明确的诊断，主要原因有以下两个方面：一是患者无全身结核表现，虽然有发热症状，但患者自服消炎药后发热得到迅速控制，患者亦无咳痰、咯血、盗汗等症状。二是患者舌部溃疡主要表现为急性炎症，与疱疹性口炎、变态反应性口炎难以鉴别。

　　口腔结核的诊断存在一些难点，早期诊断存在困难，为了避免出现误诊误治的情况，应注意以下3个方面：一是对于长期不愈的溃疡，对常规抗炎治疗不敏感甚至治疗过程中逐渐加重的患者，要警惕存在口腔结核的可能。二是对于一些症状不典型，无法明确诊断的口腔溃疡患者，用药时要注意疗程，每种药物使用时间不能过长，应密切观察用药效果，对于用药效果不理想的患者应排查口腔结核的可能性。三是合理应用活检，虽然活检是一个有创的检查，但对于一些无法确诊、治疗效果不佳的患者可考虑活检，早期明确诊断，以免耽误治疗时机。

　　本例口腔结核患者在首次就诊虽未明确诊断，但制定了合理的治疗计划，在用药过程中每次复诊不超过4天，虽然前两次就诊未得到明确的诊断，但是在密切观察下，发现用药效果不佳后，立即停药，排查全身结核，在患者确诊为肺部结核后，口腔溃疡立即采取活检，最后明确了诊断。结核的治疗是一个漫长的过程，疗程较长。

　　一些继发于肺结核的口腔结核患者，在常规的全身抗结核治疗后，口腔结核仍然未得到良好的控制。这可能是由于系统抗结核治疗口腔结核病变组织内难以达到有效的药物浓度。采用链霉素或异烟肼局部封闭可以提高病灶内的药物浓度，提高抗结核治疗的疗效。

　　本例结核患者经过两个月的全身抗结核治疗后，口腔结核病损并未得到控制，结核性溃疡反而加重。在刚发病时舌尖部溃疡，充血、渗出明显，而经过两个月的全身抗结核治疗后，溃疡无好转，同时还出现舌体变形，左舌前份明显凹陷。用链霉素局部封闭治疗l周后溃疡好转，间歇l周，再用链霉素局部封闭治疗1周后溃疡痊愈。

　　由此可见，局部封闭对于口腔结核的治疗极其重要。虽然全身的抗结核治疗对于结核患者必不可少，但是对于继发口腔结核的患者，局部封闭可以提高口腔结核治疗的疗效，甚至对于全身抗结核治疗效果不明显的口腔结核患者，抗结核药物局部封闭是一个好方法。