急性牙髓炎、尖周炎的应急处理

　　急性牙髓炎的应急处理，传统的方法常常是开髓引流,近年来的文献报道，提出了其它的治疗方法，针对急性牙髓炎患者初诊时，牙髓活力状态的不同而采取不同的应急处理方法，可收到更为理想的效果。

　　急性牙髓炎的应急处理

　　传统的开髓引流方法的缺陷

　　开髓引流法:局部麻醉下开髓，置樟脑酚棉球/丁香油棉球于开髓孔处，2-4天后复诊

　　急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性和内源性两个方面，急性牙髓炎时，由于血管通透性增加，血管内的液体、血浆蛋白和嗜中性粒细胞渗出到组织间隙，引起局部肿胀，从而压迫局部的神经纤维而引起疼痛，这就是引起疼痛的外源性因素。另一方面炎症局部存在多种炎性介质如组胺、5一羟色胺、缓激肽、前列腺素等，这些炎性介质直接刺激局部神经末梢引起疼痛，这是引起疼痛的内源性因素。急性牙髓炎时开髓引流术能降低髓腔内压力而缓解疼痛，但开髓物理刺激，增加牙髓组织损伤加速牙髓炎进程；敞开后龋洞内细菌直接进入牙髓组织加重牙髓的感染；虽开髓引流，但未能去除坏死或化脓冠髓组织及牙髓内炎症介质，牙髓炎症未得到控制而向纵深发展，有时使有些患者术后疼痛加重。

　　近年报道方法－－倾向于封闭

　　开髓封失活剂(三氧化二砷):局麻开髓，冠髓探(+)，但仅有少量血性分泌物溢出，待20min后，窝洞内放置失活剂+丁香油棉球，暂封。再次复诊时，作根管治疗。

　　封髓疗法－去冠髓

　　方法一:在局麻下行冠髓切断术，压迫止血后在根管内置甲醛甲酚棉球，ZOE暂封，1周后复诊。

　　方法二:在局麻下完全揭除髓室顶，去冠髓，引流血性渗出物5～lOmin，30~d／L过氧化氢液与温热生理盐水交替冲洗。血止后在根管口置多聚甲醛失活剂(华西医科大学配制)。髓腔内置疏松丁香油酚棉球，氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，2周后复诊，嘱避免患牙咀嚼。

　　牙髓摘除法－最好方法

　　方法一（选择性拔髓）：前牙：开髓、拔髓、干燥根管，ZOE封丁香油棉捻。后牙：开髓揭髓顶，去除冠髓组织，对根管粗大(如上颁磨牙腭侧根，下颌磨牙远中根)则尽量拔髓，然用肾上腺素棉球止血后，用直径约1mm三聚甲醛失活剂置根管口，外加OC棉球，ZOE暂封，1周后复诊。

　　方法二：尽量去除全部根髓后封药。

　　方法三：拔髓后用根管挫由小及大边扩挫根管边用双氧水和生理盐水交替反复冲洗,其中前牙扩挫至40#,双尖牙扩挫至25#,上颌磨牙腭根管和下颌磨牙远中根管扩挫至40#,上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管扩挫至15～20#,然后隔湿以纸尖吸干根管,根管内放置氢氧化钙糊剂(CH)封闭窝洞，1周后复诊。

　　FC的优点

　　急性牙髓炎采用封髓疗法时，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管扩张出血，血栓形成，引起局部血运障碍，而使牙髓无菌坏死，并能使牙髓组织无菌干化，其作用温和，去除冠髓封此药后，牙髓清洁不充血，呈有弹性的实性条索状态，极易拔髓，疼痛极少，再者此药极少引起根尖组织炎症反应，而三氧化二砷(As203)失活后，牙髓呈灰色湿润、质脆的状态，拔髓时常有疼痛表现，如延时复诊则产生药物性根尖周炎

　　失活剂配方甲醛50ｍl,甲酚40ｍｌ,甘油10ｍｌAntipulp主要成分为多聚甲醛和盐酸利多卡因膏状制剂,应用后牙仍有活力的根髓失活（一般10天），安全方便

　　各方法的疗效对比与选择应用

　　一次性拔髓根管内封药,对急性牙髓炎的止痛效果最好，拔髓后封药既去除了致痛的根本原因,使患者的病痛得到完全缓解,又避免了髓腔的再次感染,使以后的治疗效果更加理想。实际操作中，单纯拔髓难以去除全部牙髓组织，特别是根髓，结合根管扩锉与清理，同时减少复诊次数。

　　理论上急性牙髓炎应急治疗最好方法应是去除患牙全部牙髓组织，但在临床操作过程中，因根管系统复杂性(如狭窄，钙化等)及局麻质量，操作时间问题，往往出现拔髓不全，牙髓组织残留现象，这增加了治疗复杂性，封髓法及后牙选择性拔髓法，用药安全，止痛效果相对单纯开髓引流好，操作相对省时，值得临床推广。

　　若为局麻下开髓，则可考虑直接封入失活剂。由于局麻开髓时穿髓孔较大，髓腔内的渗出物引流充分，加之麻药的持续作用，即使封药后初期有反应亦无感觉，绝大多数病人表现无痛，或轻度疼痛，仅少数人感到中度或重度疼痛。应注意：患牙应无叩痛或仅叩诊不适；失活剂上方放置丁香油小球减压；暂封物放置时要密合而不加压。

　　关于开放处理．可于非局麻开髓髓腔渗出较多时选择，待l～2日炎症缓解后再封失活剂，免造成封药后的剧烈疼痛

　　在急性牙髓炎时应尽量去除炎性牙髓组织，在前牙，采用牙髓摘除术，然后密封开髓孔；在后牙，急性牙髓炎时炎症局限于冠髓，应急处理时去除炎性冠髓并封失活剂。急性牙髓炎合并根尖周炎时，炎症已波及根髓，应急治疗时前后牙均采取牙髓摘除术，ZOE封药。