急性根尖周炎一定要根管治疗吗？

　　年轻恒牙，指的是已经萌出但是牙根未发育完成，根尖孔尚未闭合的恒牙。在系列（一）中我们讨论了年轻恒牙去腐未尽近髓的处理方法。在系列（二）中我们讨论了年轻恒牙深龋治疗意外露髓的处理方法，遵循的是保存（部分）活髓的原则。

　　随着临床诊疗技术的发展，对于牙髓坏死或根尖周病变的年轻恒牙，除了根尖诱导成形后根管治疗方法外，牙髓血运重建被认为是更优的选择，也是本次我们要探讨的话题。

　　牙髓血运重建，是指利用根管内残余牙髓组织、根尖周或牙周组织中干细胞的再生分化能力,再生出新的、高度血管化并富含结缔组织的活髓。

　　血运重建治疗的核心在于严格控制根管系统感染，给予组织新生的基质（如自体血凝块，或富血小板血浆、浓缩生长因子等植入），同时在其冠方严密充填和封闭，以保证适宜的生物学环境，利于血管再生的实现。本文主要针对利用自体血凝块实现的牙髓血运重建术。

　　主要适应症：患牙有急性或慢性根尖周病变，有明显叩痛（＋）～（＋＋＋）和松动度（Ⅰ°～Ⅲ°），根尖周膜增宽、模糊或可见根尖周低密度影像，牙根形态呈喇叭形或平行形。对于畸形中央尖露髓引起的急性根尖周炎则效果更佳。

　　治疗要点

　　1.根管系统彻底消毒

　　无机械预备：对于急性炎症严重的病例，揭全髓室顶开放引流2~3天，个别已出现牙槽脓肿或颌面部肿胀的患儿，应结合使用抗生素。已有波动感的脓肿就切开引流，必要时请口腔颌面外科医师会诊是否有间隙感染并行相应处理。一般情况下不用拔髓，对于急性炎症体征严重者，可拔髓。

　　根管消毒后封三联抗生素：待颌面部肿胀或牙龈肿胀消退后，1.5%次氯酸钠无压力下荡洗5min，生理盐水放置在距离根尖1mm处冲洗5min，棉捻吸干水分；用灭菌蒸馏水1:1:1混合环丙沙星、甲硝唑、米诺环素粉剂（粉剂有成品购买，使用时调和即可），用螺旋输送器导入根管内，注意输送器进入根骨内的长度，避免损伤根尖周组织。封无菌小棉球+氧化锌+GIC。

　　1~2周后复诊，重复根管消毒和封药步骤，直到根尖周炎症状消退，患牙无松动、无叩痛等临床症状，可行下一步治疗。

　　2.形成支架

　　形成自体血凝块：采用不含肾上腺素的麻药进行局部浸润麻醉（因肾上腺素会使血管收缩，减少出血），20mL17%EDTA冲洗根管后再用生理盐水冲洗，棉捻干燥，显微镜下，采用无菌根管锉刺破根尖孔，使血液渗出至釉牙骨质界下方4mm，若渗出不够，则可放置胶原蛋白支架，若渗出太多，可用生理盐水润湿的小棉球轻压止血。

　　放置盖髓材料：轻柔放置MTA或irootBP至釉牙骨质界下方1mm，厚度约为2mm，封湿棉球+氧化锌+GIC。1天后，检查盖髓材料是否硬固，硬固后玻璃离子垫底后树脂充填修复。

　　3.定期复诊

　　治疗后1、3、6个月复诊，若根尖周继续发育，则血运重建成功，若出现牙髓再次感染的症状或根尖无继续发育，则应改行根尖诱导成形术。

　　成功率

　　目前，牙髓血运重建治疗已趋常态化，美国牙髓病协会和欧洲牙髓病协会已发布规范的临床指南。多例年轻恒牙牙髓坏死进行牙髓血运重建的临床病例报告显示，患牙伴有牙根继续发育和牙本质壁增厚，活力测试有一定的反应，笔者所在工作单位也已将此方法列入常规治疗手段。

　　因此，再遇到根尖周病变的年轻恒牙，不妨给它一个机会，试试牙髓血运重建术。