种植体根尖周病变的病因和治疗

　　在过去的30年中，随着骨整合方法被科学的实验和大量的临床资料证实，越来越多的人选择骨内种植体来修复缺失的牙齿以及进行口腔的重建。然而近年来随着种植体的广泛应用，多种多样的并发症随之而来。即使采取最严格的无菌原则，最佳的的手术准备、手术计划和术后护理，仍出现了一些种植失败的病例。种植体根尖周病变是种植手术后的常见并发症。一些病例报告已经表明，这种病变是早期骨内种植体种植失败的原因之一。

　　根据种植体根尖周病变的临床症状（也可根据口内x线片的透射影），种植体根尖周病变也被称为“种植体根尖周炎”或“逆行性种植体周围炎，通常在种植体植入后短期内发生。McAllister等在1992年第一次报告了种植体周围炎，随后越来越多的学者也报道了该病。

　　近日，鲁汶大学Temmerman等学者从“病因”、“诊断”、“患病率”、“治疗”四个方面对种植体根尖周病变进行综述，目的在于更好的理解其病因学，从而为患者提供预防和治疗策略。本文于2014年10月发表在Periodontol2000杂志上。

　　一、病因

　　不同的致病因素在种植体周围炎的发生和发展中发挥了重要的作用。由于逆行性感染，种植体周围炎常伴有疼痛，压痛，局部肿胀和/或出现瘘管等症状。临床上可把种植体周围病变分为两型即活动型和静止型。当放射学表现与临床表现和/或病人症状不相符时，种植体根尖病变即处于静止期。临床无症状、根尖区x线透射影（通常由于植入短于预备长度的种植体引起）通常被认为是静止型种植体根尖炎。当植入的种植体紧邻存在x线透射影的部位时，这也会导致静止型的种植体根尖周病变。

　　静止型根尖周病变也可由无菌性骨坏死引起，常见原因是种植窝预备过程中温度过高。过热是无菌性骨坏死的一个诱因，同时也会影响种植体的初期稳定性。不可控的热损伤可导致纤维组织长入种植体—骨界面之间，影响种植体的预后。

　　引起活动型的种植体根尖病变的病因很多，如植入过程中细菌污染；种植体稳固前早期负载导致的微小骨折裂；植入位点早期存在感染（由细菌，病毒，炎症细胞和/或残余的囊肿或肉芽肿细胞引起）也能导致活动型的种植体根尖病变。这些病变初期位于种植体的根尖区，后期可向种植体冠方发展，从而引起种植体周围炎。因此，应把种植体根尖病变与种植体周围炎作为一个整体来处理。

　　在种植体植入过程中，种植体根尖接触到一个活动牙齿和/或植入位置的邻牙处于活动性的牙髓病变期，种植体植入后可能愈合不良，甚至脱落。多数学者认为种植位点的天然牙（或邻牙）的牙髓病变是最可能引发种植体根尖周病变的原因。Lefever等学者对种植位点牙齿和邻牙拔除前的牙髓和根尖周健康状况进行评估发现，如果种植位点拔除的牙没有根尖周病变，也没有接受过牙髓治疗，种植体根尖周病变的发生率是2.1%。

　　但是如果种植位点的在拔除时已接受过牙髓治疗或者有根尖周病变，种植体根尖周病变的发生率则升高，分别是8.2%和13.6%。对于那些没有牙髓病变而被拔除的牙齿来说，邻牙的状况对种植体的预后也会产生一定的影响。Lefever等发现：相对于正常邻牙，如果邻牙有根尖周病变，种植体出现根尖周病变的比例上升到了25%。

　　目前即刻种植已成为一种修复拔除牙齿有价值的治疗策略。对于有根尖病变的牙拔除后如果进行即刻种植，为获得良好的愈合，最可靠方法是彻底的清除病变组织，术后建议局部和全身应用抗生素辅助治疗。但目前关于感染位点的即刻种植仍然存在争议。尽管大多数学者认为微生物因素在活动型种植体根尖周围炎发病机制中起着重要作用，然而有说服力的数据依然非常稀少。总的来说，学者们普遍认为很多因素导致了活动型种植体根尖周病变的发生，其具体的发病机理依然处在争论当中。

　　二、诊断

　　目前我们主要依据临床和影像学特点来诊断种植体根尖周病变。前文提到种植体根尖周病变分为两型：静止型和活动型。静止型种植体根尖周病变无临床症状，放射学发现种植体根尖周围x线透射影可以作为一个特征。这类病变一般不需要特殊的治疗。但是如果种植体根尖周x线透射区的范围变大，则提示病变已经处于活动期，此时就需要进一步的治疗。活动型的种植体根尖周病变常常（但不是必然）伴有临床症状。

　　临床可表现为：持续的剧烈疼痛（即使在镇痛治疗后依然持续），炎症，叩诊反应迟钝，出现瘘管以及波动感。如果出现疼痛后，由于种植体与骨之间直接接触，所以疼痛程度不会因叩诊而增加。脓液会出现在种植体与骨之间，但是由于没有压力，暂时不会出现瘘管。但是以上这些症状临床上并不常见。Penarrocha-Diago等学者将种植体根尖周病变的发展分为三个阶段：

　　第一阶段急性非化脓性种植体根尖周病变：临床表现为急性炎症，可检出渗出液，临床表现为局部急性持续性的自发痛，叩诊不会引起疼痛加剧，黏膜肿胀，有时出现疼痛。种植体叩诊产生典型的鼓音。影像学表现为种植体根尖处骨密度无明显变化。

　　第二阶段急性化脓性种植体根尖周病变：种植体根尖周围出现脓液。脓液排出过程中会导致周围骨吸收。当排脓通道形成后，即到达病变的下一阶段。临床症状与非化脓阶段相似。此时放射检查会发现种植体根尖周出现x线透射影。

　　第三阶段化脓—瘘管种植体根尖病变：当种植体与骨在冠方建立稳定结合后，瘘管将从种植体根尖区穿透骨皮质向颊部发展。如果种植体与骨在冠方未稳定结合，病变将导致种植体冠部骨吸收，最终将导致种植体脱落。此阶段临床表现不一，影像检查提示种植体周围骨吸收。

　　应该特别注意的是，二维的口内根尖片并不能准确反映骨内缺损的实际范围。只有当种植体与骨的接触区被破坏后，这些骨内的缺损才能被确定。因此二维的根尖片并不能发现所有的根尖周病变，这就限制了种植体根尖周围病变的诊断。锥形束CT可以用来克服这个缺点。

　　三、患病率

　　幸运的是种植体根尖周病变的患病率是相当低的。Quirynen等对539颗种植体的回顾性研究显示，上颌种植体根尖周病变的发生率是1.6%，而下颌相对较高约为2.7%。Lefever等研究发现，如果种植位点的牙在拔除时已接受过牙髓治疗或者有根尖周病变，种植体根尖周病变的发生率相对升高，分别是8.2%和13.6%。对于没有牙髓病变被拔除的牙齿来说，邻牙的状况对种植体的预后也会产生影响。Lefever等研究发现：如果邻牙有根尖周病变，种植体出现了根尖周病变的比例上升到了25%。

　　四、治疗

　　Penarrocha-Diago和Zhou等人认为种植体根尖病变早期正确的诊断是防止种植失败的前提。由于种植体根尖周病变有众多的致病因素，因此对于其治疗方法，大家并没有达成共识。一些病例报道对种植体根尖周病变的非手术治疗进行了讨论，当患者临床症状逐渐减轻后，服用阿莫西林联合克拉维酸、泼尼松龙以及甲芬那酸进行治疗，随访两年种植体仍能保持稳固。

　　然而另一些学者则报告指出对于活动型的种植体根尖周病变，抗生素效果不佳。因此先前的研究中种植体根尖周病变的愈合是通过药物的干预，还是这些病变进入了静止期？这一问题目前还未得到解决。

　　相对于非手术治疗，大多数学者认为种植体的根尖区应该手术暴露，但是对于病变区手术暴露后该如何进一步治疗仍然存在争议。Zhou等采用手术方法成功治愈了六例种植体根尖周病变患者。首先采用骨环切术和刮除术切除病变组织，随后用大量生理盐水和氯己定冲洗病变区，后期应用四环素糊剂治疗骨缺损。对于种植体表面冲洗剂目前常用生理盐水、氯己定溶液和四环素糊剂，但是效果尚不确定。