折断或龋坏达龈下的患牙，拔牙还是冠延长术

　　首先确定残根的保留价值及可行性

　　临床观察：折断或龋坏的深度；牙齿松动度；牙髓治疗的可行性；修复的空间；咬合关系等因素。拍摄X线片观察：残根长度；牙槽骨高度；牙髓治疗的可行性；折断或龋坏的深度；术后冠/根比；牙根的形状。

　　在考虑术后冠根比时，要估计术后骨的高度。这需要从两个方面来估量：一是牙冠延长术的原理，即生物学宽度（biologicwidth）原理。生物学宽度是指骨嵴顶至龈沟底的距离，包含结合上皮附着区和结合上皮根方之骨嵴顶之间的结缔组织附着区。生物学宽度应至少有2mm。在进行修复时，一定要满足生物学宽度的要求，即修复体边缘距牙槽骨嵴顶之间必须保留有生物学宽度所需要的距离，并且修复体边缘应在龈沟的1/2左右，因此，要求修复体边缘至骨嵴顶的距离应为3mm。若修复时修复体边缘至骨嵴顶之间的距离未能满足生物学宽度的要求，则会出现牙龈炎症和牙槽骨吸收。二是桩核冠修复时的要求，要有牙本质肩领（ferrule）1~1.5mm。修复中牙本质肩领的距离要求是1～1.5mm。因此，手术中应使牙槽骨嵴顶至断缘的理想距离控制在4～4.5mm，即包含骨嵴顶至修复体边缘3mm和牙本质肩领1~1.5mm，至少也要有满足生物学宽度的3mm。

　　牙冠延长术能否暴露残根断端

　　第一，要注意X线片上牙根的长度、骨高度，并预计骨切除的高度及存留骨的高度，然后判断能否达到修复要求。

　　第二，注意牙断端各位点在龈下的深度，手术是否会导致邻牙牙槽骨丧失过多。

　　第三，注意各种影响及限制手术操作的因素：①上前牙腭侧断缘与切牙乳头位置及切牙孔的关系，若切牙乳头及切牙孔与牙相距过近，则影响操作；②有无邻间隙过窄等因素；③腭侧软组织和（或）牙槽骨过厚，操作困难；④有龈下牙断片，牙断端位于骨嵴顶下3mm；⑤存在向根方的深骨袋；⑥未完成足够骨切除时牙出现松动；⑦邻间隙过窄，器械无法进入，妨碍骨切除；⑧唇侧角化龈宽度过窄；⑨上唇短、露龈笑；⑩术后是否会引起磨牙的根分叉病变等。

　　若患牙术前至少有1个位点牙断端在龈下4~5mm以上，牙断端位于骨嵴顶的根方，同时伴有影响或限制手术操作的因素，不能达到生物学宽度所要求的牙齿结构暴露量等情况，则术后效果较差，修复后功能也受到影响。因此，这些患牙并非为单纯牙冠延长术的良好适应证，应考虑其他方法或多种方法相结合来处理，例如：牙根牵引术，或牵引术与牙冠延长术结合使用等方法，或考虑拔牙后种植修复。

　　牙冠延长术是否影响前牙美观

　　牙冠延长术的禁忌证为：牙根过短，冠根比失调；折断面达骨下较深位置，术后余留骨量不足；去骨太多，与邻牙不协调，严重影响美观；邻面病损深，手术对邻牙牙周支持构成威胁；全身情况不宜手术。如图12~14所示，去骨太多，与邻牙不协调。

(实习编辑：徐润兰）