根据口鼻轮廓设计单侧唇裂Ⅱ期修复手术

　　由于单侧唇裂Ⅰ期手术后继发口鼻畸形、皮肤正常轮廓破坏，以及术后的瘢痕的影响，单侧唇裂Ⅱ期修复手术有时比Ⅰ期更为困难。

　　为此，我们在过去20多年里，前期经过经典的Davies对偶三角瓣术式、Tennison下三角瓣术式、Millard旋转推进瓣，后期经过Salyer术式、Noordhoff术式”等，通过对鼻唇弯曲轮廓的细微研究，从解剖、力学分析人手，结合唇裂畸形的特点，经过大量的临床实践，逐步形成以口鼻弯曲轮廓线为手术切口的术式，术中参考水平线和正中垂直线，对单侧唇裂患者进行Ⅱ期唇鼻综合整体修复手术，取得满意效果。

　　资料与方法

　　一、临床资料

　　2010-2013年，在微笑行动中接受手术并随访到的单侧唇裂Ⅱ期患者196例。男82例，女114例；年龄最小2岁，最大42岁，平均26岁。术后随访最短1个月，最长46个月，平均13个月。

　　二、手术方法

　　1．定点。

　　2．手术切口：连接3BCDE、AGH，为人中脊、鼻小柱基底、鼻槛、鼻槛切迹、鼻小柱、鼻孔边缘的一条弯曲的轮廓曲线。手术切口一般分为以下几种：(1)大部分患者，采用图2a所示切口，(2)对于部分患者，可将健侧鼻小柱鼻孔边缘皮肤切开，采用图2b手术切口，以方便修复鼻翼。

　　(3)对部分严重的唇裂，特别是唇高不够的患者，采用图2c手术切口。可将鼻小柱基底皮肤切开，切开前要对唇高有充分、准确的估计和判断，在患侧对应的H点要留有充分皮肤，以便有足够的三角形皮肤插入鼻小柱基底。

　　3．手术步骤：(1)分离组织瓣：按术前设计好的手术切口线切开皮肤，去除患侧瘢痕组织的表皮，将瘢痕组织分为两个瓣：做唇珠填充修复的组织瓣，蒂在患侧黏膜位置；做患侧鼻底填充的瘢痕组织瓣，蒂在Millard旋转推进瓣的C瓣位置。

　　(2)松解分离组织：①健侧唇部：分离唇部皮肤和口轮匝肌，剪断鼻小柱基底肌肉，口轮匝肌与皮肤剥离，使口轮匝肌从皮肤和口内黏膜间脱套下来，看患侧唇高下降程度，一般不超过健侧人中脊。

　　②患侧唇部：剪断或剥离与上颌骨、梨状孔边缘错误附着的口轮匝肌，口轮匝肌与皮肤剥离，使口轮匝肌从皮肤和黏膜间脱套下来。

　　③鼻部：剥离皮肤和鼻翼软骨、侧鼻软骨至鼻骨边缘，患侧和健侧内侧脚分开，剥离时患侧分离至中隔软骨边缘或部分中隔软骨，以鼻翼软骨内侧脚能够旋转到设计的位置为好，鼻中隔软骨的剥离范围，以矫正鼻中隔偏曲的需要为主，剥离只需要在患侧。

　　(3)修整组织和缝合：①鼻中隔软骨处理：鼻中隔软骨如果不影响通气功能，采用Metzenbaum“转门术”，将中隔软骨复位到犁骨沟内，复位后在上颌骨结合的鼻棘两侧，各钻1个孔，以固定矫正后的鼻中隔软骨（图3）。

　　②侧鼻软骨的处理：一般情况下，侧鼻软骨直接缝合，缝合时注意患侧向上、向内缝合；也可以剪断患侧侧鼻软骨后缝合，也可以楔形切除1条软骨后缝合（图4）。

　　③鼻翼软骨的缝合：缝合时，在患侧鼻翼软骨外侧脚，位于设计中的E点，以完成患侧鼻翼软骨和鼻腔黏膜向内、向上旋转。如果患侧向上的力量不够，可以和侧鼻软骨缝合；内侧脚的缝合可以和中隔软骨缝合在—起（图4），缝合后，有时患侧内侧脚的下缘会向患侧鼻腔突起，视情况可以不完全剪断或者去除，以不影响外形为主。

　　④转移瘢痕组织瓣至鼻底凹陷处，同时缝合鼻阈：将瘢痕组织瓣向上旋转至患侧鼻底最凹陷处固定，以填充鼻底凹陷，缝合鼻底，注意鼻阈的缝合，和健侧比较，注意对称性和通气功能。位于患侧的瘢痕组织瓣填充于唇珠位置固定。

　　⑤口轮匝肌的缝合：从唇下部开始，逐渐向鼻小柱方向缝合。靠近鼻小柱的口轮匝肌的缝合对降低健侧的唇峰，提高患侧唇部组织有关键性作用。由于两侧口周肌束的不均衡分布，在肌肉缝合时应根据双侧肌力平衡原则采用对位缝合、褥式缝合和患侧叠加在健侧口轮匝肌上的多种缝合方式。

　　⑥皮肤的缝合：唇部皮肤先做皮内或皮下缝合，外翻缝合皮肤。

　　⑦患侧鼻孔皮肤的处理：在患侧鼻孔会有类似于半月形或三角形的多余皮肤，如果患侧鼻孔缘黏膜不够的话，可以利用这块皮肤修复，一般情况下多余的手术中修除。

　　⑧唇部黏膜的缝合：患侧瘢痕组织瓣和黏膜瓣插入健侧，以形成唇珠和唇珠旁沟，这和以往的修复方法相同。

　　⑨鼻翼沟轮廓线的加强：可在鼻翼沟轮廓线上，和鼻腔黏膜贯穿缝合1-2针，以利于轮廓的形成，同时可以让鼻部皮肤、软骨和鼻部黏膜贴合。

　　4．术后伤口：手术切口是顺着鼻唇轮廓的弯曲曲线，一般有4种方式，见图5。

　　5．术后处理：按照唇裂术后常规处理，戴鼻模6个月，抗瘢痕治疗预防瘢痕增生。

　　结果

　　术后5-7d拆线，伤口均工期愈合。术后随访最短1个月，最长46个月。随访结果：用该方法修复后，单侧唇裂Ⅱ期患者的患侧上唇形态、唇峰长短、鼻孔大小、鼻小柱形态、鼻翼形态和鼻底塌陷程度，较术前均有明显改善，鼻唇外形接近于正常外形，术后轮廓线上的瘢痕不明显，医患双方均感满意。。

　　讨论

　　一、正常的鼻唇部解剖标志

　　1．唇部表面解剖标志：唇峰、人中脊、人中凹、人中切迹、唇珠、唇珠旁沟、口角。

　　2．鼻部表面解剖标志：鼻孔、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻小柱基底及鼻孔切迹（为鼻小柱和鼻翼之间的切迹）、鼻槛（为鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的隆起）、鼻槛切迹（为鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的切迹）、鼻阈（为内鼻腔和外鼻腔的交界）、鼻翼沟（鼻翼与鼻尖形成的一条轮廓线）。

　　3．鼻部骨、软骨解剖标志：鼻骨、中隔软骨、鼻外侧软骨、鼻翼软骨，见图9。

　　二、唇裂畸形特点和力学分析

　　1．单侧唇裂畸形外形上的改变和力学分析：由于口轮匝肌的裂开和错误位置的附着，一方面导致口轮匝肌、鼻部的肌肉和相应的鼻唇外形变形，另一方面在口周肌群收缩时，健侧肌群失去了一侧（患侧）肌群力量对抗，肌肉的平衡被打破，肌肉在力量和方向上发生改变；

　　并且由于肌肉的对抗和平衡力量不均，在面部的长短期发育过程中，导致单侧唇裂患者外形上发生如下畸形改变（图10-13）：(1)健侧：唇部向外偏斜，健侧唇峰（近患侧）向上移位，唇高缩短，鼻小柱向外偏斜，鼻孔外形改变，鼻尖向外偏斜。

　　(2)患侧：唇部向外、向下偏斜，患侧鼻翼塌陷；鼻翼内、外侧脚向外和向下移位，形成过宽的鼻孔和鼻底，或裂开的鼻孔。口角和面颊部也有轻微的向外、向下偏斜。(3)大部分鼻中隔向健侧偏移或脱出犁骨槽而突入健侧鼻腔黏膜下。

　　2．手术中畸形修复的力学分析：手术时应该做与口鼻畸形相反的方向调整，才能够使口鼻平衡和对称，修复时注意以下几点（图14、15）：(1)健侧唇部、鼻小柱、鼻尖向中线调整；健侧唇部（近患侧）要形成一个向外、向下方向旋转。

　　(2)患侧唇部、鼻部要形成一个向内、向上方向的旋转。(3)调整时以面部正中线、水平线为标准，注意对称性。所以手术时提示，除了解剖结构、外形的修复，还要注意肌肉力量的平衡。

　　3．唇裂手术后的力学分析：重建后力的平衡：(1)手术完成时不是最终的力平衡；(2)术后瘢痕对平衡的影响；(3)软组织的自我调节。一般过枉矫正，患侧鼻孔比较特殊，在矫正时较健侧小20%～30%为宜。

　　三、手术常用轮廓线

　　连接鼻小柱基底、鼻槛和鼻槛切迹细微轮廓，形成图16所示蓝色形状的轮廓线。连接人中脊、鼻小柱基底、鼻槛、鼻槛切迹、鼻小柱边缘和鼻孔边缘，形成图16所示红色轮廓线，这两条轮廓线是我们常用的手术轮廓线。术后的切口瘢痕与上述的轮廓线重叠，可最大限度的隐藏瘢痕，起到美观作用。

　　四、定点中注意的问题

　　本文的定点以鼻唇轮廓线为基础设计手术，定点中注意（图1）：(i)A参考1、8和G到口角距离；(2)3BC将成为术后患侧的人中脊，4C将成为鼻小柱和唇部的交界线，为为鼻小柱基底；(3)部分唇高缺损不是很严重的患者，可能C和D点重叠，定点设计上则84=GB，54=BD;

　　(4)实际手术中，先缝合唇弓皮肤，设计的B、C、H点，根据鼻唇外形做一定的调整；(5)H点定点比较灵活，一般GH=4C，皮肤尽量多留，在唇高不够的时候，形成三角瓣插入鼻小柱基底修复，如有多余，在缝合唇部皮肤时再修剪。

　　五、唇高不足的处理方法

　　一般来说，口轮匝肌的松解、缝合，鼻小柱皮肤旋转下移，一般能够满足大多数患者唇高的需求。对于严重的唇裂，存在有唇高不足的问题。

　　对于严重的单侧唇裂，患侧唇高有一个三角形的缺损，这个缺损修复有4点考虑：(1)依靠皮肤自身的张力修复。(2)鼻小柱皮肤旋转下移修复缺损。(3)在鼻小柱基底C点位置，斜行切开C4，14—3BC，患侧皮肤插入，尽量插入在在鼻小柱基底部。因正面看不到这个三角瓣，尽量使用该方法修复。

　　(4)Millard旋转推进瓣中C瓣形成三角，插入部位可在唇部，也可以在鼻小柱底部修复缺损（类似于Mohler方法）；该办法在患侧皮肤和健侧的两个三角尖端缝合在一起，愈合后的瘢痕相对较大，尽量少用。

　　六、本方法的特点

　　早期的单侧唇裂修复，多采用Davies对偶三角瓣术式、Tennison下三角瓣术式、Millard旋转推进瓣术式。如果Ⅰ期就采取该术式，Ⅱ期修复就变得非常简单，按原切口切开即可。

　　难点在于Ⅰ期不同手术方法形成瘢痕的取舍，和该术式的结合，所以唇裂Ⅱ期修复，有时比Ⅰ期设计更为困难。该手术方法术前有3种手术切口，可根据患者畸形的需求设计使用，满足临床唇裂Ⅱ期修复需求。

　　该手术方法有以下特点：(1)手术同时修复唇部畸形和鼻部畸形；(2)手术切口线设计在口鼻弯曲的轮廓线上，与弯曲轮廓线重叠或躲藏，易于隐蔽和美观；(3)充分的剥离，松解组织畸形的附着点，合理进行肌功能的正常恢复和重建；

　　(4)对侧鼻软骨和中隔软骨进行矫正；(5)患侧鼻翼软骨和黏膜向内、向上旋转，鼻翼软骨内侧脚向外、向下旋转，矫正患侧鼻翼软骨；(6)患侧唇部形成两个瘢痕组织瓣，以填充患侧鼻底和重建唇珠,(7)术后能够保持人中脊皮肤的完整性；(8)在轮廓线上的术后瘢痕不明显。

　　希望通过介绍该手术方法，与各位专家和同行共同商榷，完善该术式。同时，根据患者唇部和鼻部弯曲的轮廓外形的细微特征和畸形的不同特点，设计手术方案，以获得更好的手术效果。

(实习编辑：徐润兰）