上颌前牙区即刻种植的美学考量

　　目前，随着种植体使用材料，加工工艺和外科技术的进步以及各种新理念的引入，牙种植修复已成为一门在临床使用成熟的技术，并逐步受到患者及医师的青睐。医生和患者对种植修复的要求已不仅仅是恢复缺失牙的功能；而是在恢复功能基础之上，尽可能恢复患者缺失牙处美学效果。由于上颌前牙区域在微笑、交谈乃至息止颌位时均会暴露出来，因此上颌前牙区又被称为美学区域。而针对上颌前牙区修复的美学效果的评估与研究也是目前临床与研究的热点。

　　种植修复的美学要素

　　与常规牙体缺损和牙列缺损的修复相比，理想的种植修复不仅要恢复及模拟患者正常天然牙的颜色、长度、形状，即恢复白色美学；更要模拟和恢复患者天然牙周围软组织的颜色、质地、形状，即粉色美学。有学者曾将前牙区单牙缺失后种植修复的美学要素具体分为12个要素，其中5个白色美学要素，包括修复体的颜色、形态、透光性、质地和突度。另7个为是粉色美学要素：近中牙龈高度、远中牙龈高度、软组织的质地、颜色、位置、边缘形态以及牙槽嵴突度。

　　二者相比较，后者对医师的技术要求以及患者自身条件要求更高。因为无论何种原因导致的前牙缺失，当患牙拔除后，拔牙窝的改建是无法避免的。随着拔牙窝的改建，颊侧骨板会随之发生高度和宽度上的变化，进而影响软组织的形态，这一过程是不可逆且无法改变的。此外，在因牙周炎、外伤拔除患牙的患者以及各种因素所致先天缺牙患者中，其牙周组织，尤其是牙槽骨吸收明显，进而增加了美学修复难度。

　　即刻种植

　　即刻种植的特点

　　自上世纪七十年代“拔牙后立刻进行口腔种植”的理念被提出以后，即刻种植一直是口腔种植领域的重要热点之一，并得到了医师的广泛关注。仅其概念的描述就几经变化，最终定义为：种植体植入术与拔牙术同期完成的治疗方法。

　　与传统延期种植技术相比，即刻种植能够有效的减少手术次数，从而缩短治疗时间；并且能够尽可能的充分利用剩余牙槽嵴的骨量；部分即刻种植的病例甚至不需要进行牙龈翻瓣的处理。然而，另一方面，即刻种植同样具有一些潜在的缺点：①相对较高的感染风险；②种植体外形与拔牙窝形态不匹配，从而在种植体与拔牙窝之间存在空隙；③如选择埋入式缝合，需进行附加黏膜翻瓣处理。并且，在伴有拔牙窝骨壁缺损的情况下，即刻种植将面临更大的挑战。目前，大部分的研究表明即刻种植能够获得理想的临床治疗效果，其短期成功率高于95%，与延期种植无显著性差异，但是其长期治疗效果尚缺少有力的证据。

　　即刻种植与牙槽嵴骨量

　　近年，有学者提出“即刻种植能够有效的保存牙槽嵴的骨量，减少牙槽嵴吸收”，然而这一说法被随后的研究否定。动物实验发现，犬牙齿拔除后，拔牙窝自然愈合与即刻种植后愈合，颊侧骨板吸收无显著差异，即刻种植技术本身并不能减少牙槽嵴的吸收，相应的临床研究也证实了这一结论。此外，现有临床研究和基础研究也证明了无论采用何种手术方式（是否翻瓣种植、是否在颊侧间隙植入人工骨替代材料、是否即刻负载、是否采用偏腭侧种植等）拔牙窝内的吸收和改建过程均不会减少，而加入骨替代材料等方法最终的结果也不过是代偿性恢复因为拔牙窝改建而导致的骨板吸收。

　　即刻种植与前牙美学效果

　　同样，即刻种植技术也不是取得良好美学效果的捷径。临床研究表明，即刻种植唇侧龈缘退缩量大于早期及延期种植，决定龈缘退缩的因素包括唇侧牙龈生物类型（薄龈型＞厚龈型）、唇侧骨板厚度、种植体唇腭向植入位置等。此外，患者的笑线位置，邻牙牙周情况及生活习惯也是影响前牙美学效果的重要因素。

　　即刻种植获得良好美学效果治疗指南

　　在最近一次国际口腔种植学会（ITI）共识会上，本着循证医学的原则，经严谨讨论，大会提出即刻种植获得良好美学效果治疗指南，其包括对种植位点及手术的基本要求。对于种植位点，专家建议：若患者拔牙后，拔牙窝完整、颊侧骨板厚度达1mm、厚牙龈生物学类型、拔牙窝无急性感染、腭侧和根方骨量足以保证种植体植入后获得良好初期稳定性，则该位点即刻种植获得良好美学效果的概率较大。在植入时，须将种植体植入到理想位置，且其颈部边缘与颊侧骨壁内壁至少有2mm间隙，并在其中植入低代谢骨替代材料，以代偿可能的骨吸收。若种植位点及术中情况不符合上述要求，则建议考虑早期种植或拔牙窝位点保存术和其他骨增量手术。

　　■结语

　　综上所述，即刻种植相比延期种植，其手术难度相对较高，美学风险较大，种植方案的选择和实施需严格遵循相关临床指南，建议经验丰富的医师开展相关业务。我国口腔种植起步相对较晚，但最近十年取得了突飞猛进地发展。各类种植修复技术和业务相继开展，取得了一定成绩的同时，也暴露了一些问题，尤其对于即刻种植技术的认识，存在较多的误区，尚须进一步提高。

（实习编辑：徐润兰）