如何早期识别心血管病患者的心理障碍？

我国杰出的心血管专家胡大一教授提出双心医学（Psycho-Cardiology）概念，他认为心血管疾病和心理问题是互为因果且互相影响的。随着心理障碍的发生率日渐增加，临床医生对其认识也在不断提高，但对于心血管科医生而言，仍然存在着一些困惑与争议。

心理障碍问题现状

目前，在心内科因心血管病症状而就诊的患者大多都有心理障碍，而要识别并说服他们承认心理障碍并非易事。

1997年，世界精神病学协会年会在北京召开，与会专家提出人类已经从“传染病时代”、“躯体疾病时代”，进入“精神病时代”。人类正面临着前所未有的精神方面的压力，这是21世纪人类新的致病源，精神类疾病已成为世界范围内最常见的健康问题之一。这是一个全球性的问题，然而，大家往往对于这种疾病不能坦然地接受并承认，即病耻感。我们更愿意承认躯体疾病所产生的影响，而不愿意承认心理障碍对我们所造成的伤害。这是当前综合医院80%的心理障碍患者都以躯体症状来就医的最主要原因。

临床对心理障碍认识不足

①综合医疗机构的临床医生对心理障碍的识别能力仅为15.9%，即每6例符合诊断标准的心理障碍患者中，仅诊断出1例患者，而有5例漏诊或误诊。②处理已识别的心理障碍患者时，仅约半数（中位数47.7%）的患者予以药物治疗，约半数患者（中位数53.9%）予以非药物治疗。③莱塞（Lesse）曾报道，在有躯体症状的抑郁患者中，30%经过5年以上的时间后才得到正确诊断。

心理障碍漏诊后果

①贻误病情，任何一种疾病，早期诊断、早期治疗的效果较好，心理疾病也是如此。一旦错过治疗时机，疾病转为慢性，疗效便会下降。②使躯体疾病复杂化、难治化、长期化。③疾病长期得不到治疗，症状长期得不到消除，患者的痛苦感、无助感和失望感强烈。

如何在综合医院早期识别心理障碍

案例分享

病史简介：患者男性，57岁。3年前因急性心肌梗死（心梗）行经皮冠状动脉介入（PCI）术。2年前因胸痛伴晕厥再次行PCI术，术后典型胸痛和晕厥症状消失。1年前因阵发性心房颤动（房颤）行射频消融术，术后房颤不再发作。近半年来患者仍有反复不典型胸痛、胸闷和心悸，冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）用药效果不理想，生活质量明显下降，再次住院行冠状动脉造影（CAG）和心脏电生理（EP）检查，未发现有意义的心血管病变和心律失常。

分析讨论：患者在3年内住院6次，接受7次介入治疗及造影电生理复查，CAG显示原支架通畅。躯体化症状自评量表显示该患者有明显的心脏神经症表现。用抗抑郁焦虑药物治疗1个半月后，患者各种不适症状减少，尤其是长期困扰患者的胸闷、胸痛和心悸几乎消失，量表评分从治疗前的51分下降为38分，生活质量明显提高。

心理障碍已经是综合医院最主要的疾病，但是对其识别还主要依靠医生个人的知识和经验，而非心理专科医生缺乏相关心理学知识，唯一较为客观、能较有效帮助临床医生早期识别心理障碍的是心理量表。

心理量表在诊治中的意义

①心理量表是心理疾病的“化验单”；②对心理疾病进行筛查、识别及分类；③评估心理疾病严重程度及判别靶症状；④帮助患者认识自己的疾病状态；⑤帮助医生选择合适的药物；⑥对治疗效果进行充分地评估；⑦帮助判断何时减药，何时停药。

然而，对于某些处于“灰色地带”的患者，传统焦虑、抑郁量表可能无法准确识别。因此，我们需要适合综合医院使用的、能早期识别心理障碍的心理量表。

心理障碍的过程为躯体化症状-焦虑-焦虑抑郁-抑郁。很多早期患者的心理问题是隐藏在各种各样的躯体症状背后的。躯体化症状自评量表，强调躯体化症状，各项目在量表中所占的比例分别为躯体化症状45%、焦虑25%、抑郁20%、焦虑抑郁10%。一些传统量表无法识别的患者通过躯体化症状量表也可以识别出来，达到早期诊断的目的。医生通过量表了解患者的躯体症状，理解患者目前的痛苦所在，无形之中建立起了医患之间的沟通桥梁，比直接谈心理障碍更易于被患者所接受。

心理障碍诊治的“感染概念”

综合医院的心理障碍诊治之路怎么走，借用“感染概念”来理解可能比较好。目前我们对心理障碍的认识还处于懵懂状态，类似于一百年前医生看到发热患者会认为是重大疾病而束手无策。如今，医生们都会诊断和治疗感染，且各科治疗不同类型的感染各有所长。

现在，我们接触心理障碍的机会可能比感染要多，每位医生都会遇到心理障碍患者，所以，我们非心理专科医生也需要了解并学习心理障碍问题方面的知识，能够及时发现心理障碍患者，给予相应的治疗。同时，我们也要“有所为，有所不为”。需要精神科专业治疗的某些特殊类型的心理障碍患者，我们要及时转诊，不能盲目处理。因此，在心内科，我们除了对每个患者进行常规生理检查外，还有必要采用心理量表予以评估。