RAISE-ETP研究显示,精神病患者的中位精神病未治疗期(DUP)长达18个月,即起病一年半后才开始治疗。
为了缩短DUP、改善患者转归,我们需要做的还有很多:从信息到经济支持,再到全社会对精神障碍的态度。
精神病未治疗期(DUP)指精神病患者自起病至开始治疗的时间间隔。早在三十多年之前,人们就已经发现,首发精神病DUP较长者的转归更差。这一发现在日后不断得到复制。美国国立精神卫生研究院(NIMH)资助的RAISE-ETP研究显示,来自美国21个州、共34个社区的精神病患者的中位DUP为74周,DUP影响着患者对协同治疗的应答水平。
考虑到早在三十多年前,DUP即被视为转归的预测因素,目前18个月的中位DUP看起来并不和谐。无论如何,自精神病性症状出现至接受循证学治疗的时间间隔应尽可能缩短,以减轻患者的症状负担及风险。
DUP的评估及分布
准确界定DUP颇有难度:患者最初的精神病性体验千差万别且缺乏特异性,可能处于从无病至有病的谱系之中,临床表现的阳性预测值很低,难以就疾病分类学进行回顾性的判断。另外,何时算「开始治疗」也缺乏一致意见,从首次于精神科就诊到首次接受足量抗精神病药治疗。并且,获取患者疾病信息的方法差异很大,也可能导致不同的结果。上述标准及方法学的差异可解释不同研究中DUP的异质性。
然而总体而言,DUP的评分者间信度较为理想。因此,尽管不同研究中对DUP的不同定义可能对研究间的比较造成干扰,但在同一项研究中,DUP则相对可靠。
与之类似,不同患者的DUP差别同样很大,分布呈现强右偏,个别患者的DUP可能非常长。因此,中位DUP更适用于描述DUP分布;但平均DUP也很常用,尤其是在meta分析中,因为不同研究中的DUP平均值更容易汇总分析。
DUP的特征及相关因素
相比于一般人群中发病率更高的精神障碍,首发精神病(FEP)缺乏具有代表性的DUP流行病学数据。事实上,大部分相关数据主要来自临床研究,而RAISE-ETP则具有较好的外部效度。RAISE-ETP研究中,DUP长于中位值的患者阳性及总体症状更重,共病物质滥用的比例更高,入组前住院治疗的比例更低,而社会人口学变量则无显著相关性。对于住院FEP患者而言,DUP更长者的基线阴性症状更重,自知力及总体功能更差。
尽管上述结果具有一定启发性,但针对此课题的系统性知识仍有限,而这些知识或有助于我们找到高危群体及潜在干预靶点,了解病程随时间和地域的波动性,以及监测缩短DUP手段的效果。RAISE-ETP研究中的DUP范围自1周至1456周不等,提示某些因素对于治疗的延迟可能具有较强的作用,需要对这些因素加以描述。此外,考虑到人们了解DUP主要依赖于临床研究而非流行病学研究,我们也需要标准化的DUP测量及报告手段。
DUP的影响
荟萃分析结果一致显示,DUP较长者随访期间的精神症状更重;随访6-12个月时的总体病情与DUP的相关系数为0.28-0.29,随访1-2年时的总体功能为0.19-0.28。即便随访时间≥2年后,荟萃分析仍显示,DUP与总体病情及总体转归显著相关,提示这一相关性至少在疾病最初几年内持续存在。如果这一相关性为因果关系,那么缩短DUP将具有改变病程轨迹的公共卫生意义。
一些观察性研究对潜在的混杂因素进行了探讨。结果显示,疾病早发、阴性症状更多、治疗更晚、病前功能及社会心理支持更差、教育及社会经济地位更低均参与介导了长DUP与转归较差的相关性。然而,在调整混杂因素后,DUP仍是治疗应答较差的独立预测因素。针对使用实验性手段实现DUP缩短的个体,上述发现仍有待进一步确认;另外,DUP较短所带来的后续效应,包括针对精神科治疗更积极的态度及更高的参与度,也需要进一步探索。
缩短DUP
考虑到DUP的潜在影响,探索缩短DUP的方法具有重要意义。例如,一项meta分析显示,美国开展的研究中,患者与医务工作者的首次接触有大约一半发生于急诊科;事实上,在患者去急诊就诊之前的数月甚至数年内,我们就需要设法接触到他们。
除开展公众教育及减少医疗阻碍外,社交媒体可能是一个颇有前途的窗口:个体精神病的发生发展可能伴随着社交媒体使用情况的改变。已有研究者基于科技手段就这一课题进行了探讨,以试图缩短DUP,但这些研究仍需解决隐私权方面的伦理学冲突,以及找到一致性及特异性的标记物,并借鉴既往其他干预手段的经验。
一项研究中,精神卫生扫盲运动结合接地气和先发制人的检测团队可有效缩短DUP。例如,斯堪的纳维亚半岛精神病早期治疗及干预(TIPS)研究显示,此类策略可将DUP从16周缩短至5周,而项目一结束,DUP又反跳至15周;新加坡的精神病早期干预项目也呈现类似的结果。然而,澳大利亚及加拿大的两项类似研究均未能获得阳性结果,可能与各国医疗系统的内在差异相关。
RAISE-ETP研究18个月的中位DUP则提示,我们需要做的还有很多,从信息到钱,再到全社会对精神障碍的态度。
结语
总而言之,当前的DUP数据并不尽如人意。之所以要努力缩短DUP,原因在于未经治疗的精神症状可带来沉重的负担及巨大的风险,而证据也一致显示,较长的DUP可预测较差的转归。然而,针对DUP的研究受制于临床数据的可靠性,包括外部效度存疑,且研究之间难以进行比较。
人们须开发标准化的测量及报告DUP的手段,以促成研究之间的比较及监测缩短DUP手段的效果。当前的干预措施,包括一些技术手段,需要借鉴其他群体干预手段的经验。未来的研究仍需进一步澄清缩短DUP能否显著改善转归,或者另一种可能——DUP仅仅是其他驱动转归的临床或生物学因素的代理指标。
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健客价: ¥49主要治疗躁狂症,对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用,对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。
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