谵妄性躁狂(deliriousmania)是一种严重但临床识别不足的综合征,特征为急骤起病的谵妄、躁狂及精神病性症状,且与中毒、躯体疾病及其他精神障碍无关,严重时可致命。
以下个案报告中,患者的谵妄性躁狂很可能由药源性低血压所诱发并维持,停用降压药、血压较前升高后,相关症状完全消失。作者认为,上述现象可能与过度降压导致脑灌注不足,和/或降压药自身直接的神经精神副作用有关。本病例提示,患者的精神症状出现波动时,不应想当然地将其视为原发病的复发或恶化,而应全面探寻潜在可逆转的原因。
病例
患者A先生,78岁,罹患晚发型双相障碍I型(DSM-5)。64岁时,患者以轻躁狂发作起病,表现为工作及社交生活中的易激惹、愤怒及活动过多,当时尚无需专门治疗。76岁时,患者首次出现躁狂发作,症状包括心境摇摆(moodswings)、精神运动性活动过多、精力增加及妄想,首次入院治疗,使用丙戊酸盐1000mg/d。随后一段时间,患者的心境仍不稳定,表现为亚临床抑郁心境、淡漠、快感缺乏及「赖床」等,但患者已不再用药。此后,患者的状况有了起色,状态基本正常。
然而,好景不长,良好的状况仅持续了3个月,78岁时,患者再次因躁狂入院,表现为心境高涨及易激惹、睡眠需求减少、言语迫促、思维奔逸、随境转移、行为乱、幻听及幻视等。上述症状于入院前1周突然出现。患者家属报告称,患者表现为意识状态波动,言语不连贯,以及暴怒和破坏性行为。住院后,尽管重新使用丙戊酸盐1000mg/d,联合喹硫平75mg/d及劳拉西泮2.5mg/d,患者的症状仍未得到良好的控制。
精神科邀神经科及内科会诊,以寻找潜在的躯体病因。患者接受了全套实验室检查及辅助检查,未发现可解释上述突发性症状的原因,物质滥用及戒断、恶性综合征及5-HT综合征的可能性也被排除。会诊专家在回顾患者的躯体病史,包括高血压、高胆固醇血症、巴雷特食管及轻度良性前列腺增生之后,决定沿用当前自备药——比索洛尔、阿夫唑嗪、依那普利、氢氯噻嗪、噻氯匹定及泮托拉唑。
综合患者的临床表现及会诊结果,患者被诊断为谵妄性躁狂。入院前7天,患者定向力部分受损,认知功能波动,无意识的活动增多。情况稍好时,患者能够回答较简单的问题,时间及人物定向力尚可;情况最差时,患者喃喃自语,存在大量无明确目标导向的行为,有时大喊大叫,并对幻听及幻视显示出恐惧。
入院12天后,患者在排便时出现晕厥发作,随后很快醒转。再次请神经科会诊,首先排除了急性短暂性脑缺血发作的可能,心电图结果同样为阴性。监测血压,患者平均动脉压为100/70?mmHg,心率为78bpm;直立位动脉压为95/70mmHg,平均心率为90bpm。综合考虑后,停用大部分降压药,仅保留比索洛尔(2.5mg/d),动态监测血压及心电图,行颈动脉超声多普勒检查;后者提示双侧颈动脉轻度狭窄,但无显著的临床意义。
随后3天,患者血压逐渐上升,稳定在130/80mmHg,心率正常。在精神科药物未调整的情况下,患者的症状显著改善,定向力快速恢复,精神运动性激越症状减轻,行为正常。另外,患者的睡眠模式也逐渐恢复正常,可整晚保持睡眠状态。病情平稳后,患者好转出院,门诊继续使用喹硫平、丙戊酸盐及劳拉西泮。
一般情况下,谵妄性躁狂患者对包括劳拉西泮在内的标准治疗方案应答较好。考虑到本例患者的具体情况,医疗团队认为,其谵妄性躁狂的改善可能与停用降压药、脑血流灌注恢复正常有关。
讨论
本例患者谵妄性躁狂的表现较为典型:急骤起病,定向力受损,感知觉功能波动,意识水平改变,高度兴奋,情绪不稳,言语不连贯,幻觉,妄想,睡眠紊乱,行为乱,且无明确的器质性原因。然而与其他大部分患者不同,本患者的症状对标准药物治疗应答并不理想,而在停用降压药后几乎完全消失。针对上述现象,研究者提出了两种不同的机制加以解释:
1.过度降压导致脑灌注不足
长期以来,患者处于过度降压的状态,其降压治疗方案并未很好地针对其血压波动及脑灌注的特点,这也反映在了晕厥发作上。另外,双相障碍I型患者对血压调节的主观感觉存在异常,进而反复出现短暂性脑缺氧,进而诱发谵妄性躁狂。证据显示,老年人即便未罹患急性代谢或血流动力学疾病,其脑灌注也可能出现阈值下的一过性波动,导致多巴胺能亢进及胆碱能相对不足,升高谵妄性躁狂发生的风险。
2.降压药对神经精神系统的直接效应
多种降压药具有潜在的神经精神副作用。证据显示,可作用于中枢神经的降压药,如β受体阻滞剂等,可诱发幻觉、躁狂、欣快等一系列副作用,可能与其抗肾上腺素能效应及针对血管紧张素转化酶(ACE)的抑制作用有关。还有报告称,降压药对大脑β-肾上腺素受体及5-HT受体具有复杂的效应。以β受体阻滞剂为例,患者可出现抑郁、生动的噩梦、幻觉、谵妄、类似于急性精神分裂症的偏执性精神病等,尤其是普萘洛尔。另外,β受体阻滞剂的精神副作用似乎不呈现量效关系,而与个体敏感性有关。
更新型的降压药,如ACEI,同样存在诸多神经精神效应,包括诱发躁狂发作及精神病性症状。事实上,近期有研究发现,肾素-血管紧张素系统有望成为心境紊乱的新靶点;前临床及临床数据显示,ACEI类药物可能具有潜在的抗抑郁效应,但仍需随机对照研究进一步确认。还有研究者提出,脑啡肽酶在脑啡肽的降解中扮演着重要角色,而ACE蛋白酶抑制剂可阻断该酶,进而影响个体行为。
无论是何种机制,本病例均提示,针对联用降压药的双相障碍患者,应开展更为密切的监测,原因在于这一群体可能对很多药物的精神效应更为敏感。遗憾的是,谵妄性躁狂尚缺乏明确的诊断标准,大部分描述来源于病例系列研究,病程不同,病因也众说纷纭。对于本例患者而言,即便症状的确在减停降压药后显著改善,其因果关系也不能完全确定。
然而,无论如何,精神科医师应充分提高警惕,包括脑灌注与精神症状的相关性,以及降压药的潜在精神副作用。
1、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥77癫痫既可作为单药治疗,也可作为添加治疗: 用于治疗全身性癫痫:包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作,特殊类型综合征(West,Lennox-Gastaut综合征)等。 用于治疗部分性癫痫;局部癫痫发作,伴有或不伴有全面性发作。 躁狂症:用于治疗与双相情感障碍相关的躁狂发作。
健客价: ¥63奥氮平用于治疗精神分裂症。初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥921.抗癫痫:用于治疗全身性或部分性癫痫,尤其是以下类型:失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作以及部分性癫痫:简单性或复杂性发作;继发性全身性发作;特殊类型的综合征(West, Lennox-Gastaut)。 2.抗躁狂:主要用于急性躁狂、双相情感躁狂相与分裂情感躁狂相疾病的治疗。
健客价: ¥37治疗精神疾患,尤其是伴有阳性症状(例如:谵妄,幻觉,认知障碍)和/或阴性症状(例如:反应迟缓,情感淡漠及社会能力退缩)的急性或慢性精神分裂症,也包括以阴性症状为主的精神病患。
健客价: ¥156(1)对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。(2)止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
健客价: ¥13用于治疗精神分裂症。 初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。 用于治疗中、重度躁狂发作患者,可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥1091.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥561.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥15本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥9.5舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥14用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥19用于治疗以阳性症状(例如谵妄幻觉认知障碍)和/或阴性症状(例如反应迟缓情感淡漠及社会能力退缩)为主的急性或慢性精神分裂症,也包括以阴性症状为特征的精神分裂症。
健客价: ¥291奥氮平用于治疗精神分裂症。初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥119本品用于治疗精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作。
健客价: ¥229富马酸喹硫平片用于治疗精神分裂症和双相情感障碍的躁狂发作。
健客价: ¥95本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥9.7主要治疗躁狂症,对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用,对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。
健客价: ¥25用于治疗各型癫痫。也可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作。
健客价: ¥28本品适用于治疗精神分裂症,中、重度躁狂发作,还可用于预防双相情感障碍的复发(详见说明书)。
健客价: ¥285奥氮平用于治疗精神分裂症。 初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。 奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。 对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥609主要治疗躁狂症,对躁狂和抑郁交替发作的双相情感性精神障碍有很好的治疗和预防复发作用,对反复发作的抑郁症也有预防发作作用。也用于治疗分裂-情感性精神病。
健客价: ¥811.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合用。4.中枢
健客价: ¥151、对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。2、止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
健客价: ¥10