NEJM综述 这就是产后抑郁临床必备

产后抑郁症是一种常见、致残性、可治疗的生育并发症，对母亲、婴儿及其家庭均可造成沉重的影响。

任何针对产后妇女的诊疗场景中，均应对女性的精神症状保持敏感；若存在心境低落或兴趣缺失等抑郁核心症状，则应开展全面的精神科评估。

临床医师应警惕那些提示潜在双相障碍或产后精神病的症状，因为针对这些状况的治疗不同于一般的产后抑郁。

产后抑郁的治疗视症状及功能受损的严重程度而定。轻度抑郁可通过社会心理策略加以干预，包括同伴支持或非指导资讯等；针对中度抑郁，建议采用心理治疗；药物治疗（SSRIs通常为一线治疗）推荐用于严重抑郁或非药物治疗应答不佳者，以及倾向于使用药物的患者。

大部分SSRIs在乳汁中的药物水平不及母体的10%，母乳喂养对于健康足月儿而言总体是安全的。

产后抑郁（PostpartumDepression）是生育期最常见的精神并发症之一。DonnaE.Stewart和SimoneVigod通过回顾相关文献，针对产后抑郁的诊断、评估及治疗等展开了讨论，并发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。以下为主要内容：

病例

患者为单身母亲，28岁，3月前产下一子，目前存在严重的疲劳、兴趣缺乏、易激惹、难以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣，持续2个月。18岁及妊娠中期，患者曾出现类似症状，均自发缓解。患者并无自杀倾向，症状也无精神病性特征，但自感难以应对。

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讨论

产后抑郁是一种具有致残性但可治疗的精神障碍，是生育最常见的并发症之一。DSM-5中，产后抑郁被列入重性抑郁发作「围产期发作，心境症状出现于妊娠期及分娩后4周内」；然而，即便心境症状在分娩4周后出现，或并不完全满足重性抑郁发作的诊断标准，这种抑郁同样会造成损害，需要治疗。事实上，在临床实践或临床研究中，产后抑郁对症状出现时间的要求差异很大，包括分娩后4周内，3个月内，6个月内，甚至12个月内。

据估计，产后抑郁的患病率为6.5-12.9%，在中低收入国家可能更高。一些研究显示，除了母亲外，新晋父亲在同一阶段罹患抑郁的风险也有所升高，但另外一些研究并未发现这一现象。产后抑郁的症状通常包括睡眠紊乱（在照顾婴儿的基础之上），焦虑，易激惹，感觉「被压得喘不过气」，以及关于婴儿健康及喂养的强迫观念等。自杀观念及担心伤害婴儿的情况也时有报告。

产后抑郁的最强危险因素为心境及焦虑问题史，尤其值得注意的是妊娠期间未经治疗的抑郁和焦虑。尽管确切病理机制尚不明确，但对于易感个体而言，生育后生殖激素水平的急剧下降很可能与抑郁症状的发生及发展相关。除激素改变外，遗传因素及社会因素同样可能参与其中，社会因素包括社会支持水平低、婚姻状况困难、涉及亲密伴侣的暴力、既往被虐待及负性生活事件等。

产后抑郁的自然病程差异很大。一些患者可能在数周内自行缓解，但也有大约20%的患者在产后一年仍存在抑郁症状，13%在产后2年仍存在症状；约40%的女性在随后的妊娠或其他与妊娠无关的场景下将会复发。产后抑郁不仅会对母亲造成显著的痛苦及功能损害，还可升高婚内冲突及母婴接触不良的风险，孩子情绪、社交及认知发展受损的风险也显著升高；极端情况下还可能出现自杀或杀婴事件。

筛查和诊断

产后抑郁最好的检测手段尚存争议。产后复诊中，对患者的心境保持敏感并加以询问有助于发现个案。美国妇产医师学院（ACOG）及美国儿科学会均推荐使用10条目爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）发现潜在患者。美国医疗保健研究与质量局建议分两步评估，以降低假阳性和假阴性率：

1、首先使用包含两个条目的简易筛查工具：

（1）过去的一个月内，是否有抑郁或无望的感觉；

（2）过去的一个月内，是否显著缺乏参与活动的兴趣和乐趣。

2、若患者对上述两个问题中的至少一个给出阳性回答，则使用更特异性的工具进一步评估。

英国NICE指南则建议，针对所有产后女性询问上述第一步中的两个问题；在多种场景下，此举普遍具有较高的敏感性（0.95;95%CI,0.88-0.99），而特异性较低（0.65;95%CI,0.56-0.74）；若受试者对两个问题均回答「否」，那么其抑郁的可能性很低。一旦受试者针对其中一个或两个问题的回答为阳性，则进一步使用EPDS或9条目患者健康问卷（PHQ-9）加以评估。量表测查得到阳性结果后，应对个体进行全面的临床晤谈，以最终确诊。

爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）每道题的得分为0/1/2/3分，部分题目为反向评分（3/2/1/0分）；总分≥10或第10题结果为阳性者需进一步评估。

对于疑诊产后抑郁的女性，应认真采集病史，以明确诊断、确定共患精神障碍及管理相关躯体及社会心理问题。约70%的新母亲存在轻度的抑郁症状，民间称为「婴儿忧郁」（babyblues），产后2-5天达到高峰，典型症状包括哭泣、悲伤、心境不稳、易激惹和焦虑。「Blues」并不显著影响个体的功能，也不伴有精神病性特征。一般而言，这些症状在2周内即可开始自发缓解，但也有些个案迁延为产后抑郁。鉴别「babyblues」和产后抑郁有一定难度，可尝试在多个时间点对心境及抑郁症状的严重度进行评估。

采集病史的过程中，应特别关注抑郁、产后精神病、双相障碍的个人史或家族史，尤其是当抑郁或双相障碍与妊娠相关时。鉴于抑郁也可见于双相障碍，故针对所有抑郁个体均应询问，此前是否曾有连续4天及以上存在显著超出基线水平的心境高涨/扩张/易激惹、活动增多、精力增加等，以至于将自身置于困境，或让旁人认为当事人与平时不一样。若得到阳性回答，则需进一步加以评估，因为单用抗抑郁药可能加重双相障碍。产后抑郁共病焦虑及强迫症状较为常见，应加以明确。

针对产后抑郁女性，还应询问有关社会支持、物质滥用及伴侣暴力等问题。除精神检查外，若怀疑产后抑郁存在躯体病因，体格检查同样需要进行。如有需要，应开展相关实验室检查，一般推荐检查血红蛋白及促甲状腺激素（TSH）。应直接询问患者是否存在伤害自己、婴儿或其他人的想法，若为阳性，则应立即转诊接受精神科评估，以保障安全。若患者已不能充分照顾自己或婴儿，也应紧急转诊。

从诊断角度出发，产后精神病与原发精神病、躁狂发作或伴有精神病性症状的抑郁发作均存在关联。产后精神病一般开始于分娩后的前几天或前几周，主要表现为妄想、幻觉、怪异行为、意识混乱或思维瓦解等，可能伴有心境低落或高涨；发病率为1-2/1000例出生，常为双相障碍的表现。由于病情进展迅速，且存在自杀及伤害婴儿的风险，产后精神病属于精神科急诊，通常需要入院治疗。

预防

妊娠期内抑郁未经治疗者罹患产后抑郁的风险为产前无抑郁症状者的7倍以上；因此，治疗产前抑郁对于预防产后抑郁具有重要意义。一项小规模观察性研究中，78名受试者在孕早期（妊娠前3个月）被诊断为抑郁，其中一部分患者接受了药物或心理治疗，还有一些患者未接受治疗；结果显示，前一组患者罹患产后抑郁的比例为0，而后一组则高达92%。

针对纳入阈下产后抑郁或存在产后抑郁高危因素者的20项研究的汇总分析显示，相比于标准治疗（宣传页、常规产前辅导班、常规产前及产后医疗），支持或心理治疗（如家访、来自同伴的电话支持、人际疗法）可降低产后抑郁风险（汇总RR0.78;95%CI,0.66-0.93），且在产后开展较妊娠期开展更为有效（产后，0.73;95%CI,0.59-0.90；妊娠期，0.96;95%CI,0.75-1.22）。

此外，尽管降低产后抑郁风险的证据有限，但健康营养、规律锻炼及足够睡眠仍值得推荐。

心理治疗

产后抑郁症的治疗选择应视患者症状严重度及其功能状态而定，如能否照料新生儿。轻中度症状通常无需转诊精神科即可处理，但如果患者对初始治疗应答不佳，或症状严重，尤其是存在伤害自己或他人的观念、躁狂或精神病性症状时，则应紧急转诊至精神科。

治疗产后抑郁的阻碍包括病耻感、污名化，以及一些更实际的问题，包括经济状况不佳、难以转运、需要照料孩子及缺乏专业的医疗服务。在初级保健机构或产科设置精神卫生服务点、提供培训或多团队协作有助于解决上述问题。

对于轻度抑郁患者，一些加强支持的社会心理干预，如同伴支持或非指导咨询等可作为一线治疗。一项针对5项临床研究的荟萃分析显示，相比于接受标准产后医疗护理方案的患者，接受社会心理干预者在产后1年时处于抑郁状态的比例更低（RR0.61;95%CI,0.39-0.94）。

对于中度抑郁患者，以及对社会心理干预应答不佳的轻度抑郁患者，推荐采用正式的心理治疗，着眼于生育这一过程所带来的挑战。大部分研究探讨的是限定时间的结构化心理治疗，如认知心理治疗及人际治疗，团体或个体形式均可，为期12-16周。认知行为治疗聚焦于改变适应不良的思维模式和/或行为，以促成情绪状态的积极变化。人际治疗则将心境与人际关系及生活事件联系在一起，致力于改善人际关系，以促成患者从少女到为人母亲的转变。

一项汇总6项研究的系统综述提示，认知行为治疗或人际治疗的缓解率显著高于常规治疗，且两种心理治疗的效应值相当；另一项系统综述则显示，网络社会心理干预针对产后抑郁症的获益与面对面治疗相仿。

药物治疗

若单独采用心理治疗未能缓解症状，或症状严重需要快速治疗，或患者本人倾向于用药时，推荐开展抗抑郁药治疗。一项Cochrane系统综述显示，SSRIs治疗产后抑郁症的应答率及缓解率均显著高于安慰剂。目前尚缺乏比较药物联合心理治疗和单用药物治疗的研究；在非产后人群中，联合治疗可能在功能转归方面带来获益。

大部分SSRIs可通过乳汁分泌，但其剂量低于母体的10%；对于接受母乳喂养的健康足月儿而言，此类药物一般可以与哺乳兼容。尽管有关后代长期发育的数据较为缺乏，但在大部分情况下，无需劝阻正在服用抗抑郁药的母亲哺乳。然而，若母亲在哺乳过程中存在困难，或缺乏睡眠已成为抑郁症状的持续因，临床医师也应支持患者不再哺乳的选择。

尽管SSRIs在经由乳汁分泌方面存在一些差异，但考虑到抑郁复发的风险，通常不建议因哺乳更换抗抑郁药。针对新发产后抑郁患者，通常推荐使用舍曲林作为一线治疗，因为该药进入乳汁的量很小。鉴于已有超过50例个案报告称，使用氟西汀或西酞普兰哺乳时对新生儿几无副作用，上述药物也应作为一线选择。SNRIs和米氮平常用于SSRIs无效或患者既往对这些药物产生积极应答时；现有证据提示，这些药物进入乳汁的量同样很小。然而，目前针对哺乳期妇女使用上述药物的个案数少于50例，其安全性证据仍有限。既往有使用安非他酮时婴儿发生惊厥的个案报告，故宜考虑选用其他抗抑郁药（包括上述药物）。一些更新的抗抑郁药的哺乳安全性证据仍有限，故仅应在其他药物不可用或无效时使用。

考虑到潜在副作用，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）很少用于产后抑郁症患者。由于进入乳汁的药物剂量相对较高，且存在包括心脏风险在内的其他顾虑，一般避免针对产后抑郁患者使用三环类抗抑郁药；此外，多塞平尚有发生婴儿呼吸抑制、吸吮不足、肌张力低下及呕吐的个案报告。

尽管目前尚缺乏有关产后抑郁治疗时长的数据，但一般建议为降低复发风险，抗抑郁药治疗应维持6个月至1年，随后逐渐减停。对于有抑郁复发史的患者，维持治疗可能需要更长时间。

严重产后抑郁症患者可能需要使用抗抑郁药之外的其他药物。针对严重焦虑和/或失眠，可临时使用苯二氮?类药物，直至SSRIs类药物起效。伴有精神病性特征的抑郁患者可能需要联用抗精神病药。若患者对药物治疗应答不佳，或存在活跃的自杀企图及精神病性症状，可能需要住院和/或接受躯体物理治疗（如电休克）。

其他治疗

对于部分患者而言，激素水平的波动可能是触发产后抑郁的原因，有研究探讨了激素防治产后抑郁的效果。一项小规模研究显示，雌激素透皮贴剂或可减少产后抑郁症状，但仍需进一步研究；另一项研究中，一种合成孕激素可升高产后抑郁的风险。

一项纳入14名产后抑郁患者的小规模随机研究显示，相比于伪刺激，重复经颅磁刺激可显著减轻产后抑郁，但同样需要进一步验证。一些补充和替代治疗，包括Ω-3脂肪酸、叶酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣约翰草、光照治疗、锻炼、按摩、针灸均曾用于治疗产后抑郁，但疗效尚缺乏严谨的证据。

尚不确定的领域

以下问题仍有待进一步探索：

人们仍需更多有关产后抑郁遗传因素的证据。

相比于针对性寻找患者的策略，开展广泛筛查的利弊仍有待澄清。

尽管目前的证据尚可令人放心，但各种抗抑郁药进入乳汁后究竟有何潜在副作用，仍需进一步明确。

暴露于各种产后抑郁治疗策略的孩子及家庭的长期转归需进一步研究。

单纯治疗母亲的抑郁或许并不足以改善母婴关系；针对母婴两人、夫妻或家庭的治疗是否更为有效，同样是未知数。

结论及推荐

未经治疗的产后抑郁对母亲、婴儿及家人的健康均可造成影响。妊娠期女性应获取有关产后抑郁征象、症状及其影响的信息。每次与患者接触时，围产期医疗护理均应将情绪和焦虑状况纳入询问的范围，此过程可借助简易筛查工具。若明确诊断产后抑郁，应告知患者所有的治疗选择。具体治疗手段应视病史、症状严重度、对功能的影响、患者个人喜好、专家意见及资源而定。

本文开头的患者存在未经治疗的抑郁病史，且符合DSM-5围产期抑郁症发作的诊断标准。患者并无自杀倾向及精神病性症状，抑郁严重度为中度。可认真采集病史，评估既往精神症状、社会支持、与亲密配偶的关系及其他生活应激源，并检查血红蛋白水平及甲状腺功能。可给予患者同伴支持，同时也应采用正式的心理治疗，如人际疗法或认知行为治疗，个人、团体及线上形式均可。

若上述治疗未能奏效，或患者本人倾向于药物治疗，则可考虑使用与哺乳不冲突的抗抑郁药。考虑到较好的哺乳安全性，一般推荐使用舍曲林，以50mg/d起始，1周后评估副作用及自杀风险；若有必要，每2周加量50mg，日高量200mg，直至实现完全缓解。此后，药物治疗应持续至少6-12个月，以降低复发风险。建议患者在症状重现时寻求医疗帮助。