这样的老年双相障碍 你能够hold住吗

关于老年抑郁症的研究，到目前为止还没有得到充分的研究。其中一个原因是，相比年轻的病人，老年人的抑郁情绪较少，更多的是躯体症状。

抑郁症也可能伴随着暂时性认知障碍，通常为假性痴呆，类似弗兰克痴呆。因此，在对老年患者进行抑郁症的诊断时，考虑到老年痴呆症这一鉴别诊断尤为重要。

一位入院的病人被诊断为猫叫综合征，这是一种以虚无妄想为主的十分罕见的疾病，用电休克治疗后，病人出现躁狂。

仅仅在电休克后对病人作出诊断，为双相情感障碍抑郁相伴精神病症状。此病人没有典型的的抑郁症状，但从其说的话中可知，他有人格解体和现实解体的症状。

因此，于是考虑到了神经精神疾病的鉴别诊断，例如罪恶妄想，或者猫叫综合征。于是专注于病人患抑郁症的状态，病人对时间流动的感觉也表明他患有抑郁症。

来自日本国家神经科学和精神病学国家中心的ShigehiroOgata教授，对此病例进行了研究，并将其研究结果发表在了2016年4月的CaseReportsinPsychiatry杂志上。

病史

患者男，70岁，病人在旅游公司当会计30年，有时因股票和赛马输掉家当，但他的家人一直未注意到他的这些举动和情绪的波动。病人五十多岁时，由于公司破产，做了10年保安。一个月前，因听力问题要求退休，退休后，病人自觉失忆。

检查

因感警察会逮捕他的家人一直在家。入院检查：神经检查、血项均正常。医生开了抗精神病药：睡前25mg的喹硫平，第二天病人被转入精神科。

检查时，病人表示可以记得前天入院，但记不起如何入院、如何回家，以及前天在家做了什么。患者重复说自己失忆了，并感觉时间过得很快。

患者无定向力，此外，他还提到，他已经失去了处理金钱的能力并质疑货币的真正价值。他对妄想观念无回应，但可回应一些简单的要求，如用手抓东西。

病人入院进行一系列检查，脑电图和MRI显示无异常，脑脊液的颜色、渗透压、细胞数、血糖、乳酸脱氢酶（LDH）均正常。

住院初期由于拒食，肌酐暂时升高至2.1mg/dL，并有脱水症状。经治疗，肌酐恢复正常。病人应在睡前服用50mg喹硫平，住院第一天就吃得很好，并继续服用。

然而他并没有停止抱怨，而且，开始在病房走廊里来回走，偶尔感到困惑，伴自笑。他告诉医生，「我知道我住院了，但我不知道日期以及住了多久」、「每天都在我没注意的时候过完了」。

他说，「时间过得很快，我觉得没有时间感，似乎时间停止了」，他放了一个日历在口袋里，用它来确认日期。此外他说，「我觉得我好像没有洗澡」，还会提到关于亏本的事情。

入院七天，病人拒绝洗澡或接受任何检查。十一天时，他用手捂耳朵，似乎有幻听，但不能描述听到的内容。病人产生虚无妄想，跺着脚说，「我死了」、「我已经变成了石头」「我的心脏停止了跳动」、「我可以去300000光年」「我已经销毁了所有的人类」或「贷款已经积累到了巨额」。有时自笑，轻度昏迷。

然后，他开始拒食和抵触护理。由于其妄想和幻觉，服用抗精神病药物药物，利培酮、奥氮平、喹硫平，然而，情况并未好转。病人否认抑郁情绪。但他的症状提示可能为精神病性抑郁症，因此通过静脉滴注三环类抗抑郁药。药物依然对其无作用。

入院第三十五天，开始进行电休克治疗。第二次治疗后，抵触情绪得以缓解，他开始进食，并停止谈论时间或金钱。第五次电休克治疗后，他变得情绪高涨、易激惹。

他大声地对其他病人说话，医生怀疑他进入轻躁狂状态，于是，停止进一步ECT治疗，并加心境稳定剂，丙戊酸钠，奥氮平15mg/天。

丙戊酸钠服用至1000mg/天，大约两个星期后，他的精神状态恢复正常。之后，奥氮平减量至10mg/天。这时，患者无法回忆自己的妄想以及入院后说的话。

通过进一步了解，知道病人没有精神病家族史，但在青春期时，由于有精神问题被送往精神病医院接受治疗。他说，当时自己情绪高涨，并认为自己有超能力。当时接受了电休克治疗，但他没有告诉医生他的诊断。病人否认自己有抑郁症史，入院90天后，病人出院。

讨论

此例研究的病人是一个双相情感障碍的患者，并处于严重的精神病性抑郁状态。抑郁症是急性和严重的，住院后约七天，出现猫叫综合征症状，焦虑，抑郁，虚无妄想同时出现。在这种情况下，出现强烈拒食和以及对护理的抵触情绪。

猫叫综合征很少在抑郁症患者中发现。失去金钱对患者来说是一个强烈的遗憾，他产生了对贫困的妄想和罪恶妄想。从这些观察中，可得出，病人患抑郁症。基于这样的假设，注射氯丙咪嗪，他的状态没有改变。

因此，医生采用mECT治疗。患者对此治疗有强烈的反应，并变得轻躁狂。关于ECT是否引起的躁狂，目前尚不清楚，而且也不知道是否应该立即或者在ECT后用情绪稳定剂治疗。

曾有一个案例报告讨论了锂盐在预防躁狂发作中的有效性，但仍然不清楚ECT治疗中服用锂盐是否有害。此外，锂具有较低的治疗指数。医生的病人因为在住院早期脱水，有暂时性轻度肌酐增加。因此，在轻躁狂时期，医生决定停止mECT治疗，加入丙戊酸钠药物治疗。

双相情感障碍并不少见，然而，对这个病人诊断是困难的，因为在猫叫综合征出现之前，很难分辨出其抑郁状态，原因之一是，无论是从病人还是从他的家人那里，医生都无法获取其准确的病史。

在这个病人身上，看不到典型的抑郁症状，如抑郁情绪。此外，病人的胃口好，白天不躺在床上，而是在病房走动，这是焦虑的征象，但他并没有表达任何焦虑情绪。

病人主要是精神病性的症状，但不能排除谵妄。非器质性急性短暂性精神障碍或痴呆、癫痫、脑炎等器质性疾病，都可能导致谵妄，可作为鉴别诊断。然而，物理、生物或放射学检查并没有得出特异性的结果。

很明显病人所独有的是他关于时间和钱的价值的感觉。即使他已经洗了澡，依然感觉自己好像没有洗，前者症状被解释为现实解体，后者为人格解体。

人格解体是个体具有非真实感，并和自己脱离。人格解体患者会抱怨，感觉不是自己的身体和情感以及情感麻木。另一方面，现实解体包括对周围环境观念的改变，以及外部世界的缺失。现实解体是人格解体的一种。

人格解体和现实解体需要更进一步的研究。研究者表明，这些症状和猫叫综合征有着紧密的联系。法国精神病学家Seglas认为，人格解体就是猫叫综合征的初期表现。

然而，很难在人格解体和现实解体的情况下建立甚至缩小鉴别诊断的范围，因为这些症状可以发生在不同的精神疾病，如创伤后应激障碍、恐怖症、单相抑郁障碍。

最近，对其与双相障碍的关系进行了研究，来证实双相障碍患者经历了人格解体和现实解体的程度和频率。

此外，一些研究表明，人格解体，现实解体这些解离症状与双相障碍有关。然而，研究是在单相抑郁病人和双相障碍的病人之间关于解体症状的分析，这就无法考虑到和其它精神疾病的比较。

这些病人首次入院的主诉可能是判断其抑郁状态的关键。这类病人会对时间的推移感到奇怪，或者感觉时间的流逝几乎停止，或者感觉时间过得很快。抑郁症患者常表达他们主观感觉中时间的变化，而忽略客观的时间观念。精神病学家Bschor对抑郁和躁狂病人的时间观念进行了比较。

他发现，抑郁症病人认为时间过得很慢，但Ratcliffe发现有些抑郁症患者存在矛盾的感觉------他们既觉得时间很慢，又认为时间不够。

从现象学的角度，Straus认为抑郁症的本质在于生命运动减慢，库斯发现发现抑郁患者认为相对于他们的时间，宇宙时间是加速的。

对此病例，这个解释是适用的。病人认为自我时间的流动缓慢，而通用的时间却很快，若将这个理念广泛地投入他入院后的治疗，这个病人将被诊断为抑郁症。