创伤后应激障碍的心理治疗

近年来，随着地震、海啸等大灾难的发生，创伤后应激障碍的心理治疗逐渐引起世界各国前所未有的关注。针对创伤后应激障碍，当今国际上主流的心理治疗方法有哪些？治疗过程需要重点关注哪些因素的影响？

大地震以及由地震引发的大规模海啸等创伤发生后，我们应该做些什么？其实心理干预方法其实有很多，包括自主帮助、同伴支持、心理教育、团体治疗以及有循证依据的疗法如暴露治疗、认知重建等。早在1998年就有人对比了心理治疗与药物治疗总体上对PTSD的作用，研究发现，治疗组效果显著优于对照组，心理治疗效果显著优于药物治疗组。

到目前为止，针对PTSD有循证依据的心理疗法主要是聚焦创伤的认知行为疗法（TF-CBT），包括延长暴露（PE）、认知加工（CPT）、眼动脱敏与再加工（EMDR）、叙事暴露疗法（NET）、短期与折衷心理治疗（BEPP）、情感及人际调节技能训练（STAIR）、叙事疗法等。精神动力学治疗（精神分析）治疗PTSD尚无循证依据。

延长暴露治疗（PE）

该理论认为，恐惧是对创伤的正常反应，恐惧、焦虑和社会习俗常导致回避，而且这种回避有增强的趋势，会阻止情感加工，而情感加工需要激活创伤记忆并纠正错误的信息。因此，实际运用中，延长暴露疗法常分为以下几个部分：第1步，呼吸再训练（10分钟）；第2步，关于对创伤的通常反应的心理教育（25分钟）；第3-12步，创伤记忆的再暴露（30~45分钟）。在这些过程中，穿插生活中创伤提示性的现场暴露。每次治疗90分钟，每周1~2次，总共持续9~12周。

认知加工治疗（CPT）

以个人或小组形式，持续进行12次治疗，让来访者充分的想象和回忆所有事件，加之他们对于创伤事件的想法和感觉。我们会鼓励他们把事件的细节写下来，让他们每天大声朗读自己写的东西，帮助他们命名情感，识别停滞点。

眼动脱敏与再加工治疗（EMDR）

这种治疗方法把人看作是一个整体，在整个治疗过程始终关注正在发生的情感和生理上的变化。包括以下步骤：

1、心理诊断访谈：与来访者建立真诚和互相信任的治疗关系，了解来访者个人信息和心理痛苦资料，以及创伤性事件带给来访者的痛苦和意义。评估来访者对EMDR的适合性，向来访者介绍EMDR治疗的性质和过程，并在访谈过程中使来访者理解创伤事件及创伤的意义是什么。

2、治疗师和来访者的准备：主要包括确定治疗师与来访者的位置和示范眼动过程。一般治疗师坐在来访者右方，椅子成45度角，距离以来访者合适为宜。要求患者双目平视，治疗者用并拢的食指和中指在患者视线内做有规律地左右、上下、斜上斜下或划圈运动，间距约60公分，频率约每秒运动一次，要求患者始终注视着治疗者的手指，眼球跟随手指左右转动。可对治疗者与患者间的距离、手指晃动间距及频率做相应调整，以来访者不感到不适为宜。

3、评估：这一步来访者要选择他想处理的一个特定记忆，并且选定与事件有关的、最使来访者感觉痛苦的视觉图像。治疗者与来访者一起讨论和评估与事件有关的闯入性的表象、思绪、情绪、想法、声音、感觉、闪回，对周围事物的麻木、反应迟钝等所引起来访者心理痛苦的程度，事件的发生使来访者产生了哪些负性的信念和价值，或使来访者过去的哪些信念、价值发生了负性改变和改变的程度。

4、眼动脱敏：主要是针对诱发来访者创伤性痛苦的“扳机”信息状态（包括洞察力、情绪、感觉、其他记忆等，一般是诱发闯入性或再体验的负性信息），让来访者集中注意，同时在治疗者的手指带动下做眼球运动（10～20次）。

5、经验意义和认知的重建：与来访者就主要痛苦体验和诱发痛苦体验的扳机信息等问题一起进行讨论和协商，以便促使来访者对事件、创伤、创伤性反应的表现和意义以及创伤所带来的负性的信念和价值、适应性应对方式进行领悟，促使来访者对消极信念的重新建构，以期发展出适应的应对方式。积极或正性认知重建的效果可以用认知准确性（VOC）评估，直至患者VOC的评分升到7分。

6、躯体感觉检查：治疗者要求来访者在视觉想象和正性认知的同时，让患者闭目，检查全身各部位的感受，注意是否还有其他身体紧张或不适的感觉。因为情绪的痛苦往往会以躯体不适的形式表现，所以只有当创伤性记忆出现在来访者意识中，且来访者并不出现情绪和躯体上的紧张的时候，治疗才可以完成。如果来访者报告有身体不适，可以针对这些不适继续进行眼动处理，直到不适感减轻或消失为止。

7、疗效的再体验和评估：治疗者和来访者一起就双方在整个治疗过程的内容、体验、收获、对遗留的问题进行协商和讨论。

8、治疗结束：告诉来访者治疗将结束，解答患者的疑问，并要求患者做治疗后记录。然后共同制订下一步的目标和治疗计划并结束本次治疗。

叙事暴露疗法（NET）

该治疗方法由ThomasElber发明，首先从心理教育开始，用一种连贯的、叙事的方法，把创伤记忆串成一个完整的叙述并做一个书面记录，这种方法可以让来访者将当下无法言说的恐惧用文字转移到过去，从而体会不同时间和空间的体验。如下图，我们可以用绳子代表时间轴，石头代表创伤事件，鲜花代表生命中快乐幸福的事件，我们跟来访者一起走他们的生命线。

短期折衷心理治疗（BEPP）

BEPP综合了心理教育、认知和精神动力疗法，是一种手册化、多模型的疗法，通常有16个部分，包括心理教育、图像引导的暴露、写作与记忆碎片、意义与整合，治疗结束时可以有一个简短的告别仪式。

小结

以上各种有循证医学证据的心理治疗有如下共同点：

*包括心理教育；

*教授情感调节方法和应对技能；

*有想象的暴露；

*有认知改变，包括认知加工和认知重建；

*聚焦情感，如恐惧、羞耻、内疚、愤怒、悲痛、忧伤、精神伤害；

*都有记忆加工重组和创伤叙事创作。

运动疗法也是帮助一个人提高心理复原力的很好的方法，虽然还没有研究证明这种方法治疗PTSD的效果，但是我非常鼓励大家，尤其是精神卫生领域的从业者，在业余时间多做运动。