联用两种长效针剂治疗精神分裂症

对于精神科医生来说,精神分裂症的治疗之所以困难重重,不单单是因为抗精神病药物存在某些副作用,耐药性和服药依从性同样是他们必须重视的问题。研究表明，多达三分之一的患者对抗精神病药物治疗响应不佳，高达60％的患者服药依从性较差。

临床医生通常会面临这样的问题：对于相当一部分精神分裂症患者来说，单一的抗精神病药物治疗效果有限，因此精神科医生不得不联合使用多种抗精神病药物，但也有研究表明，患者服药种类越多或者服药次数越频繁，其服药依从性越差。

对于提高治疗依从性来说，长效注射（LAI）针剂不失为精神分裂症治疗的一种新选择，并且目前有越来越多的临床数据证实了其有效性。然而目前临床上这类针剂通常仅仅应用于重症和不合作的精神分裂症患者。

此外，目前尚没有研究证实对于那些对口服药物或一种长效注射针剂治疗应答较差的患者，是否可以应用两种长效注射针剂来治疗，这种治疗方案可以节约治疗成本，研究人员认为其应用前景十分光明。

还有一点值得注意，由于目前没有任何证据表明，单种抗精神病药物超剂量用药会比常规剂量治疗效果更好，所以在临床上精神科医生常常会联用多种抗精神病药物来治疗某些精神分裂症患者，以期取得单种药物所难以达到的治疗效果。

病例报道

患者A，发病年龄20岁，于2005年2月首次入住奥地利蒂罗尔州的一家地方精神病院，主要精神症状包括明显的思维形式障碍（思维联想中断、不连贯），被害妄想和难以自控的自伤行为。

入院后医生首先对其躯体状况进行了系统检查（包括血液生化检查、神经系统检查、脑电图和计算机断层扫描检查），排除了器质性疾病所导致的精神障碍，后根据ICD-10诊断标准将其诊断为偏执型精神分裂症。该患者的精神疾病家族史为阴性。

最初患者A使用的药物为奥氮平，剂量为20毫克/天，其思维形式障碍及兴奋躁闹症状明显好转，但仍存在被害妄想。由于该患者服用奥氮平后进食量明显增加，因此在其要求下停止使用奥氮平治疗，而换用口服利培酮6毫克/天治疗，后患者A症状部分缓解出院。

在随后的几年中，患者A由于服药依从性较差，病情多次复发，并且由于该患者发病后有严重的伤人及自伤风险，所以多次入住精神科封闭病房。

其病程及药物治疗过程可概述如下：

2005年6月左右，患者服用氯氮平250毫克/天治疗，由于氯氮平导致过度镇静，患者对此不耐受，于2006年10月换用氟奋乃静，随后由于出现严重的类帕金森综合征而停药。

患者A于2006年11月首次入住我院，当时服用氟哌噻吨癸酸酯20毫克/两周和氯氮平50毫克/天治疗。使用该治疗方案后精神症状明显缓解。五个月后该患者由于病情复发再次入院，入院后再次给予氯氮平治疗，剂量为200毫克/天，后由于患者出现体位性低血压而停药。随后换用喹硫平600毫克/天治疗，后由于不能耐受药物导致的过度镇静而停药。

患者A分别在服用利培酮8毫克/天和齐拉西酮80毫克/天时出现了震颤和肌张力障碍，服用喹硫平1200毫克/天和舍吲哚16毫克/天时，其血药浓度无法达到治疗水平，服用阿立哌唑30毫克/天时由于不明原因而中断。

患者A甚至在接受了4周的抗精神病药物联用治疗后（包括齐拉西酮80毫克/天+阿立哌唑15毫克/天；奥氮平20毫克/天+氟哌啶醇6毫克/天），其精神症状也未得到有效的控制。

2007年9月，患者A首次使用利培酮长效针剂（RLAI）50毫克/两周配合口服利培酮8毫克/天治疗，然而该方案治疗效果一般。

3周后，医生将口服药物调整为奥氮平30毫克/天，配合以RLAI50毫克/两周治疗。该方案治疗效果非常好，患者A的精神症状明显缓解，但其随后又自行停用了口服药物，病情随之复发。

2010年2月，患者再次使用氯氮平治疗，剂量为150毫克/天，随后在血常规复查中发现其中性粒细胞降低，低至1.3克/升，其氯氮平血药浓度为124毫微克/毫升（建议治疗范围为350-600毫微克/毫升），为此患者拒绝继续使用氯氮平治疗。

2010年4月时患者换用氟哌啶醇癸酸酯150毫克/天治疗，但治疗效果一般，未达到预期治疗效果。

2011年6月，患者再次接受RLAI治疗，但治疗效果一般，幻听及被害妄想持续存在，随后给予合并奥氮平25毫克/天治疗，患者精神症状逐渐好转。一个月后，由于奥氮平血药浓度未达到预期水平，其剂量被增加至30毫克/天。

出院后患者A服药不规律，于2011年11月再次入院，起初给与奥氮平20毫克/天治疗，随后换用双羟萘酸奥氮平注射液300毫克/两周治疗，该方案治疗效果一般，症状无明显好转。

但给予合并口服利培酮3毫克/天后，患者的精神症状逐渐缓解，由于患者A对口服药物的依从性较差，所以医生决定将口服利培酮换为利培酮长效注射液。

因此从2011年12月开始，患者A开始同时接受两种抗精神病药物长效针剂治疗，即双羟萘酸奥氮平注射液和利培酮长效注射液，该患者每两周来一次门诊接受注射，并同时接受3小时的医疗观察，该观察的目的是为了预防双羟萘酸奥氮平注射液可能存在的风险。

在该治疗期间，患者A同时参加心理教育小组，与其他患者进行交流。自从接受了该治疗方案后，患者A的治疗依从性大大提高，在随后的7年中其共接受了27次注射治疗。

在此期间，患者A的RLAI剂量被增加至100毫克/两周以达到32毫微克/毫升血药浓度（建议治疗范围为20-60毫微克/毫升），而双羟萘酸奥氮平的剂量始终为300毫克/两周，患者目前的奥氮平血药浓度为33毫微克/毫升（建议治疗范围为20?80毫微克/毫升）。

自从接受了这两种抗精神病药物长效针剂治疗后，患者A未出现任何药物不良反应，包括锥体外系反应或者心电图和代谢方面的异常。

在接受了该治疗方案后，患者又接受了4次入院治疗，其中两次是为了调整RLAI的剂量，另两次是由于某些心理原因，而非精神症状复发。

讨论

患者A这种治疗依从性较差的难治性精神分裂症病例在临床上并非少见。对于重性的、难治性精神分裂症来说，目前的循证指南建议将氯氮平作为首选药物，然而，仅有30％至60％的难治性患者对氯氮平的治疗应答比较理想。

那么当患者对氯氮平治疗应答不佳或者不能耐受氯氮平时，该如何制定治疗方案呢？是否可以联合应用其他抗精神病药物代替氯氮平或者使用氯氮平合用其他增效剂来治疗这类患者？目前尚没有可靠的临床研究来支持这类方案。

对于患者A来说，最后两种抗精神病药物联用对其治疗效果最佳，该患者比较幸运的是利培酮和奥氮平两种药物都有长效注射针剂，这种方案大大提高了治疗依从性，而治疗依从性差正是患者A的治疗中最困扰医生的地方。

该治疗方案不仅使患者的病情得到了好转，包括促进其回归社会，提高其生活质量，并且为我们带来了更值得思考的问题，因为这种治疗方案大大降低了由于病情复发所造成的医疗资源浪费，推广开来的话将为整个国家的卫生保健系统和经济做出贡献。

患者A的治疗效果十分理想，对于精神科医生来说，这表明在临床实践中对于那些难治性或耐药性强的精神分裂症患者，治疗时不必犹豫是否可以应用长效针剂，必要时还可以联用其他抗精神病药物或者另一种长效针剂。

长效针剂的优点不仅包括可以提高患者的治疗依从性，研究表明使用针剂的患者中大约有25％的人治疗依从性较差，而使用口服药物的患者中这一比例高达60％，而且使用针剂还能有效的防止患者藏药。

此外，使用长效针剂可以维持比较稳定的血药浓度，这可能就是针剂比口服药物不良反应更低的原因，但针剂的治疗效果完全可以媲美口服药物。

尽管在患者A的病例中为了达到有效血药浓度，存在超说明书用药行为，并且并未造成不良后果，但研究人员认为这种治疗方案及其长期治疗效果仍需进一步研究。