2018年4月12-14日,由中国医师协会(CMDA)精神科医师分会(CPA)联合主办,昆明医科大学第一附属医院承办的中国医师协会精神科医师分会(CPA)第十四届年会于美丽的春城昆明召开。
4月14日上午的睡眠医学分会场中,北京大学第六医院孙洪强主任带来了题为《睡眠障碍与抑郁》的报告。以下为主要内容:
总体而言,大约30%的成年人存在睡眠障碍,其中满足失眠障碍标准者约为10%。基于所使用的工具及人群,不同文献的结果存在差异,但总体发病率正在逐年增加。
根据2014年睡眠障碍的国际分类-第三版(ICSD-3),睡眠障碍包括六大类:失眠、睡眠相关呼吸障碍、过度嗜睡的中枢障碍、昼夜节律的睡眠-觉醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍。DSM-5中,睡眠-觉醒障碍则包括失眠障碍、过度嗜睡障碍、发作性睡病、呼吸相关睡眠障碍、昼夜节律的睡眠-觉醒障碍、非快眼动睡眠觉醒障碍、梦魇障碍、快眼动睡眠行为障碍、不宁腿综合征、物质/药物导致的睡眠障碍十大类。
鉴于失眠障碍在精神科临床中最为常见,以下主要围绕失眠障碍与抑郁的关系展开探讨。
一、临床表现
抑郁症患者常见的睡眠问题包括:
失眠:60%-80%的抑郁症患者可有失眠,表现包括难以启动/维持睡眠,或/和睡眠后不能恢复精力,伴有白天功能降低,持续至少4周。起始失眠、中段失眠(难以维持睡眠)和末段失眠(早醒)中,早醒是一个重点。
睡眠过多:是抑郁症的不典型表现,更多见于年轻人(<30岁抑郁症患者中有40%,50岁抑郁症患者中10%)和女性,表现包括白天嗜睡,日间休息后感觉不能恢复精力或警觉。睡眠过度并不包括夜间睡眠。这一现象与长期、严重和难治性抑郁症有关,也可能提示潜在的双相障碍。
夜惊:患者从深睡眠中突然惊醒,尖叫,失禁,伴肢体活动等。
梦魇:患者从噩梦中突然醒来,迅速恢复定向能力,有清晰的梦境记忆,并难以回复睡眠。抑郁症患者常伴有梦境的增多。
睡眠时间过短和过长均与抑郁症有关。NESDA研究(荷兰抑郁焦虑研究)发现,睡眠时间较长或较短都与慢性抑郁有关(睡眠时间较短OR=1.5,睡眠时间较长OR=2.91)。另一项日本研究显示,睡眠时间长度与抑郁症状程度呈U型关系:睡眠时间<5小时或≥10小时者的抑郁症状比例均较高,如图1:
图1睡眠时长与CES-D平均得分的相关性
基于多导睡眠图(PSG),抑郁失眠患者的睡眠结构存在以下异常:
睡眠连续性障碍,包括睡眠潜伏期延长、觉醒次数增多、早醒;
慢波睡眠的改变,表现为非快速眼动睡眠(NREM)睡眠减少;
快速眼动(REM)去抑制改变,包括REM潜伏期缩短、REM密度增加及第一个REM时程增加。其中,REM潜伏期缩短是抑郁症预后不良的危险因素。
二、睡眠问题与抑郁症
1.失眠与抑郁症的关系
失眠与抑郁症在一定程度上存在「鸡生蛋,蛋生鸡」的关系:
失眠是抑郁症的预测/风险因素:失眠是抑郁症发病的明确风险因素(OR=2.1),提示有失眠症状的个体罹患抑郁症的风险为无失眠者的2倍以上。此外,睡眠异常的老年人更易患抑郁症(OR=3.22)。
抑郁症可能是失眠的病因:高达90%的抑郁症患者存在失眠症状;韩国CRESCEND研究发现,93%的抑郁障碍患者有失眠症状,接近临床实践。失眠是抑郁症复发的前驱症状,既往有抑郁症病史的患者在抑郁复发前5周自述有睡眠异常前驱症状。
失眠可加重抑郁症的病情:失眠是延长抑郁症发病持续时间的主要因素,也与突发性的自杀观念和自杀行为有关。
一项meta分析显示,无论是老年人还是青少年人群,相比于无失眠者,存在失眠的个体在1-3年随访期间发生抑郁障碍的风险均显著高于对照组。抑郁症治愈后,约一半的患者残留失眠症状,甚至增加了新的失眠问题,可能与抗抑郁药的使用有关。
2.白天过度嗜睡与抑郁症的关系
如前所述,睡眠过多同样与抑郁症相关。白天过度嗜睡通常被认为是睡眠紊乱或睡眠不足的结果。白天过度嗜睡与多种睡眠障碍相关,如失眠、睡眠鼾症、昼夜节律睡眠障碍和不宁腿综合征,但最常与心理疾病相关,特别是抑郁。
澳洲一项成年女性的调查发现,13.2%的受访者有白天过度嗜睡,且这一现象与抑郁症(而非焦虑障碍)患病风险增高有关(现患抑郁症OR=2.11,95%CI1.10-4.06),存在嗜睡者现患抑郁症的风险升高一倍。
3.睡眠呼吸暂停(OSA)与抑郁症的关系
据文献报道,OSA患者中的抑郁患病率为5-63%。美国退伍军人医疗资料的大型回顾性研究显示,OSA患者的抑郁比例明显高于无OSA者(21.8%vs.9.43%,p<0.0001)。OSA与抑郁症的关系尚不十分清楚,可能与睡眠碎片化或反复缺氧有关;其他混杂因素,包括肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病等也可能影响OSA与抑郁症的关系。
盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥54治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥1031、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥83轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥60与孕激素联合使用建立人工月经周期中用于补充主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏:血管舒缩性疾病(潮热),生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩,性交困难,尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍,衰弱)。
健客价: ¥39适应症为治疗各种类型的抑郁症、强迫性神经症、伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍、社交恐怖症/社交焦虑症。(详见内包装说明书)
健客价: ¥72用于治疗抑郁症,用于治疗广泛性焦虑障碍。
健客价: ¥237慢性脑血管病及脑外伤等所引起的脑功能损害。能改善主观症状、语言、焦虑、抑郁、记忆减退、智能下降等精神行为障碍。
健客价: ¥281.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥56治疗各种类型的抑郁,包括伴有焦虑的抑郁症反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力,睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗强迫性神经症。常见的强迫症:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸,出汗,气短,胸痛,恶心,麻刺感和濒死感。治疗社交恐怖症社交焦虑症常见的社交焦虑的症状:心悸,出汗,气短
健客价: ¥75用于治疗抑郁症。
健客价: ¥78慢性脑血管病及脑外伤等所引起的脑功能损害。能改善主观症状、语言、焦虑、抑郁、记忆减退、智能下降等精神行为障碍。
健客价: ¥36治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。
健客价: ¥95盐酸帕罗西汀片: 盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗
健客价: ¥599治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥45适用于治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。其它详见说明书。
健客价: ¥48各种抑郁性精神障碍。包括轻性或重性抑郁症,双相情感性精神障碍的抑郁相,心因性抑郁及抑郁性神经症。
健客价: ¥30草酸艾司西酞普兰片(来士普):治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 舒肝解郁胶囊:舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥960抑郁性精神障碍(内源性及非内源抑郁)。
健客价: ¥123本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥11主要用于治疗各种类型的抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症以及药物依赖者戒断后的情绪障碍。
健客价: ¥64治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥35本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥12疏风清热,化痰定惊。用于小儿感冒,因风寒袭表,食滞化热所致发热恶寒,喷嚏流涕,咳嗽有痰及不思饮食,夜啼易惊等。
健客价: ¥128