大量循证学证据显示,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)是一类非常有效的抗抑郁药物。然而在过去的几十年间,此类药物的临床应用急剧减少。造成这一现象的原因是多方面的,包括缺少药企推动、新药不断涌入市场等,但最重要的原因可能在于,医生对此类药物的疗效优势及用法并不熟悉,同时对其不良反应心存顾忌,尤其是高血压危象及5-HT综合征。
现行国内外权威指南中,MAOIs往往位居三线治疗开外,在临床实践中几乎已经被打入冷宫。甚至有人会说:
这年头还有人用MAOIs?
事实上,我们对于MAOIs的很多误解基于已被淘汰的数据,结论已不再可靠,有必要为其「平反」。一项发表于12月CurrentPsychiatry的综述中,美国加州大学圣地亚哥分校JonathanM.Meyer博士对有关MAOIs的信息进行了更新,旨在澄清广大医生对此类药物的认知误区,推动其合理应用。
MAOIs一览
有关MAOIs的问世,可参考《抗抑郁药百年纵览:从可口可乐到5-HT受体亚型调节》一文。表1简要总结了美国市场上可以见到的六种MAOIs产品,包括用于治疗帕金森病的新型选择性MAO-B抑制剂雷沙吉兰。
表1美国市面上的MAOIs一览
(整理自MeyerJM.2017)
基于抑郁症单胺假说,调节5-HT、NE及DA水平是目前治疗抑郁症的主要途径。现有一线抗抑郁药往往仅对其中一或两种递质具有直接效应,而非选择性MAOIs可通过抑制MAO-A及MAO-B直接强化上述三种递质的传递。STAR*D研究显示,只有不到一半的抑郁症患者在SSRIs、SNRIs、米氮平或安非他酮单药治疗下实现临床治愈,提示MAOIs(如苯乙肼、反苯环丙胺等)的潜在临床价值。此外,MAOIs还可有效治疗其他精神障碍,如惊恐障碍及社交恐怖症。
MAO-A与MAO-B的区别
尽管MAOIs早在上世纪五十年代就已经被发现,但直到1968年,研究者才开始推测,该酶拥有不止一种类型。基于底物及组织分布的不同,MAO-A与MAO-B的区别如表2:
表2MAO-A和MAO-B的区别
(整理自MeyerJM.2017)
其中,苯乙胺存在于多种食物中,如巧克力。该物质在体外可产生类似于苯丙胺的效应,但两者存在一个重要差异:口服苯乙胺的半衰期只有5-10分钟,因而对中枢神经系统无显著影响。
组织内MAO-A:MAO-B的相对含量,大脑为25%:75%,肝脏为50%:50%,肠道为80%:20%,外周肾上腺素神经元为90%:10%。在美国,所有用于治疗抑郁的MAOIs均为不可逆性非选择性MAOIs。
MAOIs对饮食的要求
MAOIs令人「闻风丧胆」的一点在于,该药要求患者严格忌口,尤其是控制酪胺的摄入,否则可能有「生命危险」。很多医师知道,使用MAOIs的同时大量摄入酪胺可导致血压升高;然而,原始报告于上世纪六十年代发布之后,大部分医师高估了高酪胺食物在生活中的比例。MAOIs领域的顶尖专家之一KenGillman指出:
得益于食品制作工艺及卫生监管的进步,酪胺含量非常高以至于构成安全问题的食物已经很少。过去使用MAOIs的患者中,奶酪是唯一一种与高血压致死相关的食物。如今,绝大部分奶酪也相当安全;即便是「熟透了」的奶酪,只要遵循健康饮食的比例,通常也是安全的。
然而,酪胺敏感性存在个体差异,有时食物中的酪胺含量不可预测,提示我们仍需要做一些工作。
酪胺
酪胺是一种生物胺,在新鲜的动物蛋白质来源中含量很低,但在腐败及发酵食物中含量较高。现代食品制作工艺已经在很大程度上降低了食物中的酪胺含量,除了某些特定种类的奶酪及酱制品。另外,通过使用先进的液相色谱法,我们已经可以获取特定食物中酪胺的精确含量;2000年之前发表的数据由于使用了过时的检测手段,其结果并不可靠。
吸收后,酪胺经由肠道MAO-A代谢。此外,酪胺不仅是MAO-A的底物,还是DA转运体(DAT)、NE转运体(NET)、囊泡单胺转运体-2(VMAT2)及痕量胺相关受体1(TAAR1)的底物。酪胺通过NET进入细胞,激动TAAR1,将NE置换出来,造成后者的释放。一旦MAO-A受到抑制,酪胺代谢减少,NE在短时间内大量释放,加之MAO-A受抑制也减少NE的降解,最终导致血压升高等外周效应。
所有口服不可逆性MAOIs均可强效抑制肠道及全身MAO-A,对酪胺的大量摄入较为敏感。在使用口服MAOIs时,含8-10mg酪胺的胶囊即可能导致收缩压升高30mmHg。
1、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥83轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥61治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥108盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥54适应症为治疗各种类型的抑郁症、强迫性神经症、伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍、社交恐怖症/社交焦虑症。(详见内包装说明书)
健客价: ¥75用于治疗抑郁症,用于治疗广泛性焦虑障碍。
健客价: ¥237各型精神分裂症。本品不仅对精神分裂症阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。
健客价: ¥50用于治疗抑郁症。
健客价: ¥79用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥23用于抑郁症的治疗,对于伴有或不伴焦虑症的患者均有效。
健客价: ¥64用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥27.5本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥121.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥58舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥24盐酸帕罗西汀片: 盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗
健客价: ¥599草酸艾司西酞普兰片(来士普):治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 舒肝解郁胶囊:舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥960本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥11用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥23用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥30本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。
健客价: ¥21用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥10舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥17舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥87舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥18