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这类非常有效的抗抑郁药,你可能从来没有用过

2018-06-03 来源:医脉通精神科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:基于抑郁症单胺假说,调节5-HT、NE及DA水平是目前治疗抑郁症的主要途径。现有一线抗抑郁药往往仅对其中一或两种递质具有直接效应,而非选择性MAOIs可通过抑制MAO-A及MAO-B直接强化上述三种递质的传递。

大量循证学证据显示,单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)是一类非常有效的抗抑郁药物。然而在过去的几十年间,此类药物的临床应用急剧减少。造成这一现象的原因是多方面的,包括缺少药企推动、新药不断涌入市场等,但最重要的原因可能在于,医生对此类药物的疗效优势及用法并不熟悉,同时对其不良反应心存顾忌,尤其是高血压危象及5-HT综合征。

现行国内外权威指南中,MAOIs往往位居三线治疗开外,在临床实践中几乎已经被打入冷宫。甚至有人会说:

这年头还有人用MAOIs?

事实上,我们对于MAOIs的很多误解基于已被淘汰的数据,结论已不再可靠,有必要为其「平反」。一项发表于12月CurrentPsychiatry的综述中,美国加州大学圣地亚哥分校JonathanM.Meyer博士对有关MAOIs的信息进行了更新,旨在澄清广大医生对此类药物的认知误区,推动其合理应用。

MAOIs一览

有关MAOIs的问世,可参考《抗抑郁药百年纵览:从可口可乐到5-HT受体亚型调节》一文。表1简要总结了美国市场上可以见到的六种MAOIs产品,包括用于治疗帕金森病的新型选择性MAO-B抑制剂雷沙吉兰。

表1美国市面上的MAOIs一览

(整理自MeyerJM.2017)

基于抑郁症单胺假说,调节5-HT、NE及DA水平是目前治疗抑郁症的主要途径。现有一线抗抑郁药往往仅对其中一或两种递质具有直接效应,而非选择性MAOIs可通过抑制MAO-A及MAO-B直接强化上述三种递质的传递。STAR*D研究显示,只有不到一半的抑郁症患者在SSRIs、SNRIs、米氮平或安非他酮单药治疗下实现临床治愈,提示MAOIs(如苯乙肼、反苯环丙胺等)的潜在临床价值。此外,MAOIs还可有效治疗其他精神障碍,如惊恐障碍及社交恐怖症。

MAO-A与MAO-B的区别

尽管MAOIs早在上世纪五十年代就已经被发现,但直到1968年,研究者才开始推测,该酶拥有不止一种类型。基于底物及组织分布的不同,MAO-A与MAO-B的区别如表2:

表2MAO-A和MAO-B的区别

(整理自MeyerJM.2017)

其中,苯乙胺存在于多种食物中,如巧克力。该物质在体外可产生类似于苯丙胺的效应,但两者存在一个重要差异:口服苯乙胺的半衰期只有5-10分钟,因而对中枢神经系统无显著影响。

组织内MAO-A:MAO-B的相对含量,大脑为25%:75%,肝脏为50%:50%,肠道为80%:20%,外周肾上腺素神经元为90%:10%。在美国,所有用于治疗抑郁的MAOIs均为不可逆性非选择性MAOIs。

MAOIs对饮食的要求

MAOIs令人「闻风丧胆」的一点在于,该药要求患者严格忌口,尤其是控制酪胺的摄入,否则可能有「生命危险」。很多医师知道,使用MAOIs的同时大量摄入酪胺可导致血压升高;然而,原始报告于上世纪六十年代发布之后,大部分医师高估了高酪胺食物在生活中的比例。MAOIs领域的顶尖专家之一KenGillman指出:

得益于食品制作工艺及卫生监管的进步,酪胺含量非常高以至于构成安全问题的食物已经很少。过去使用MAOIs的患者中,奶酪是唯一一种与高血压致死相关的食物。如今,绝大部分奶酪也相当安全;即便是「熟透了」的奶酪,只要遵循健康饮食的比例,通常也是安全的。

然而,酪胺敏感性存在个体差异,有时食物中的酪胺含量不可预测,提示我们仍需要做一些工作。

酪胺

酪胺是一种生物胺,在新鲜的动物蛋白质来源中含量很低,但在腐败及发酵食物中含量较高。现代食品制作工艺已经在很大程度上降低了食物中的酪胺含量,除了某些特定种类的奶酪及酱制品。另外,通过使用先进的液相色谱法,我们已经可以获取特定食物中酪胺的精确含量;2000年之前发表的数据由于使用了过时的检测手段,其结果并不可靠。

吸收后,酪胺经由肠道MAO-A代谢。此外,酪胺不仅是MAO-A的底物,还是DA转运体(DAT)、NE转运体(NET)、囊泡单胺转运体-2(VMAT2)及痕量胺相关受体1(TAAR1)的底物。酪胺通过NET进入细胞,激动TAAR1,将NE置换出来,造成后者的释放。一旦MAO-A受到抑制,酪胺代谢减少,NE在短时间内大量释放,加之MAO-A受抑制也减少NE的降解,最终导致血压升高等外周效应。

所有口服不可逆性MAOIs均可强效抑制肠道及全身MAO-A,对酪胺的大量摄入较为敏感。在使用口服MAOIs时,含8-10mg酪胺的胶囊即可能导致收缩压升高30mmHg。

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