惊恐障碍（PD）是一种临床常见的精神障碍，全球范围内的患病率为1.6%-2.2%。该病的特征为反复出现的、无法预料的惊恐发作，以及对未来惊恐发作及其后果的持续担忧，显著影响患者的功能水平及生活质量。并且，治疗拖延越久，对药物治疗应答不佳的风险越高。
目前认为，5-HT系统及γ-氨基丁酸（GABA）系统在PD中扮演着重要角色，而SSRIs及苯二氮?类药物（以下简称「苯二氮?」）也成为治疗PD的主要药物。那么问题来了：两类药物在PD的治疗中各有何优势及劣势？临床中应如何选用两类药物？一项1月22日在线发表于ExpertOpinDrugSaf.的综述中，研究者通过回顾现有研究证据，对上述问题进行了分析。以下为作者的主要观点：
SSRIs是当前主流指南所推荐的PD一线治疗药物。大量证据显示，此类药物治疗PD疗效明确且总体耐受性良好。各种SSRI针对PD的疗效并无显著差异，但不良反应、半衰期、药物相互作用等则有所不同，其中部分不良反应的差异如表1（延伸阅读：别再说SSRIs类抗抑郁药都差不多）：
与苯二氮?类药物不同，SSRIs并无诱发耐受及躯体依赖证据。此外，SSRIs尤其适用于共病抑郁、强迫障碍、社交恐怖症等其他精神障碍的患者。
然而，SSRIs治疗PD时起效较慢，尤其是治疗早期可能出现焦虑及惊恐发作的加重，导致部分患者难以耐受而中断治疗。此外，一些患者在服药过程中可能出现多汗、腹泻、恶心、呕吐、性功能障碍、口干、头痛、震颤、无力、困倦、失眠等副作用。
PD患者对抗抑郁药的不良反应尤其易感。因此，使用SSRIs治疗PD时，应以更低的剂量（如常规起始剂量的一半）起始，缓慢加量。通常情况下，SSRIs治疗的最初4-8周内，可短期联用苯二氮?，以对抗早期可能一过性加重的焦虑症状。并且，应采取合适的策略提前告知患者可能出现的不良反应，同时需告知患者，这些不良反应可随着治疗的进行而逐渐减轻及消失。
停用SSRIs时，患者可能出现停药综合征，药物半衰期较短、治疗时间较长、停药速度过快时更容易发生，主要表现包括恶心、失眠、共济失调、头痛、易激惹等，一般可在1-2周内逐渐消失。
苯二氮?
苯二氮?属于GABAA受体正性变构调节剂。高效价的苯二氮?可有效治疗伴或不伴广场恐怖的PD，其优点在于起效快速，且总体耐受性良好。不同苯二氮?类药物的不良反应谱系非常类似，多与GABAA受体效应相关，但半衰期及血药浓度达峰时间等参数存在差异，见表2。
然而，苯二氮?具有明确的依赖及滥用倾向，尤其是用于有酒药滥用史的患者以及长期使用短半衰期的苯二氮?时。此外，苯二氮?的常见不良反应包括共济失调、疲乏、言语不清、过度镇静、记忆损害等，而不恰当的停药还可诱发反跳性焦虑及失眠。
此外，相比于SSRIs，苯二氮?治疗PD共病其他精神障碍患者时表现略逊一筹，如PD共病失眠的患者。
SSRIsvs.苯二氮?
一项开放标签研究中，研究者比较了帕罗西汀与氯硝西泮治疗PD的疗效及安全性。帕罗西汀组发生率较高的不良反应包括食欲及体重增加、口干、多汗、性功能障碍，均为轻中度，出现于治疗早期。上述不良反应在氯硝西泮组中并不显著，但该药可导致记忆/集中注意力困难。
另一项随访3年的研究显示，帕罗西汀组性功能障碍及失眠的比例高于氯硝西泮，而氯硝西泮组的主要不良反应是困倦及记忆/集中注意力能力的下降。其他研究中，苯二氮?组受试者常出现镇静、嗜睡、运动协调能力受损，耐受及依赖也有报告。
亦敌亦友
近期的meta分析显示，抗抑郁药与苯二氮?在改善惊恐发作症状、频率、广场恐怖、总体焦虑等方面的疗效相当。然而，由于苯二氮?的潜在风险更难管理，因此指南通常不建议将此类药物作为治疗PD的第一选择。
事实上，一些分析显示，苯二氮?在PD治疗中的表现甚至略优于抗抑郁药，可能与后者起效速度较慢，以及PD患者对SSRIs治疗早期的激活效应非常敏感有关。因此，当前指南建议，治疗早期可联用SSRIs及苯二氮?，后者有助于拮抗前者的激活效应，并在SSRIs起效前降低惊恐发作的频率及严重度。一些研究评估了两者联合（如舍曲林+氯硝西泮或帕罗西汀+氯硝西泮）相比于抗抑郁药单药治疗的疗效。结果显示，联合治疗时的起效速度更快。
结论
相比于广泛性焦虑障碍（GAD）等，PD在临床中所得到的关注似乎较少。然而，PD同样可能对患者的功能造成严重损害，且临床可以有效地加以管理。近年来，SSRIs正在逐渐取代苯二氮?的治疗地位，并成为PD的一线治疗手段，但SSRIs也存在起效慢、早期症状一过性恶化等问题。一种相对常见的PD治疗策略是：SSRIs以低剂量起始，缓慢加量，治疗最初4-8周短期联用苯二氮?类药物。相比于单用SSRIs，联合苯二氮?时的起效更快，还可减轻治疗早期的不良反应。
然而，目前尚缺乏SSRIs与苯二氮?治疗PD的头对头比较研究。未来仍需进一步开展研究，以推进PD的循证学药物治疗。
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