癌症患者抑郁焦虑的药物治疗建议

过去一年内，抑郁和焦虑分别困扰着20%和10%的癌症患者，而一般人群中的上述比例分别为5%和7%。针对癌症患者抑郁焦虑的识别不足与患者生活质量及生存期的下降有关。

某些癌症，如胰腺癌及肺癌，自身即可合成释放某些可导致抑郁的物质；某些癌症治疗手段，如化疗及糖皮质激素，也可能升高患者抑郁的风险。

抗抑郁药可能恶化现有的癌症症状，并与化疗药物发生相互作用。作为癌症患者群体的一线药物，舍曲林及西酞普兰的药物相互作用较轻，且总体耐受性良好。其他具体建议见下文。

近年来，癌症的治疗取得了长足的进步，癌症患者中已有一半可生存10年以上，某些特定种类的癌症已成为慢性病。然而，包括抑郁及焦虑在内的精神问题在癌症患者中仍相当普遍，且经常被忽视，进而损害患者的生活质量、治疗依从性、癌症生存期及治疗花费。

一项4月25日发表于《英国医学杂志》（BMJ，影响因子20.785）的综述中，来自英国的一组研究者围绕癌症患者抑郁焦虑的流行病学、高危因素、时程及管理展开了探讨。以下简要介绍药物治疗原则部分——

针对癌症患者的抑郁焦虑，应采取渐进式的管理措施。首先应纠正原发生物学病因，包括维生素B12缺乏、甲状腺功能减低、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、高钙血症等，方法包括换用其他抗肿瘤治疗手段等。关注某些持续因（如疼痛）也有助于降低抑郁的严重程度。如果当前的抗肿瘤治疗效果较好而不宜停用，则考虑专门治疗心境症状，原则同其他抑郁患者。启动药物治疗前，认知行为治疗（CBT）等心理治疗手段应首先加以考虑。

抗抑郁/焦虑药物的选择应视患者的具体临床状况而定，尤其需要考虑到与化疗药物的相互作用，以及当前存在及未来可能出现的骨髓抑制，以确定哪些药物应选用、慎用或禁用。一线治疗药物中，舍曲林及西酞普兰发生药物相互作用的风险总体较低，且耐受性良好。

避免使用

针对虚弱的老年患者，尤其是女性，应避免使用选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：此类药物存在诱发低钠血症的风险。

针对使用阿片类药物及麻醉剂的患者，应避免使用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：此类药物发生相互作用的风险较高。

针对使用他莫昔芬的患者，应避免使用氟西汀和帕罗西汀：上述药物可抑制他莫昔芬向活性代谢物的转化。此时建议使用文拉法辛或西酞普兰。

针对白细胞低的患者，应避免使用米氮平和米安色林：上述药物存在诱发粒细胞缺乏的风险。

针对血小板低的患者，应避免使用SSRIs：此类药物可升高出血风险。

针对惊厥阈降低的患者，应避免使用三环类抗抑郁药（TCAs），尤其是氯米帕明、dosulepin及高剂量的阿米替林：此类药物可降低惊厥阈。此时建议使用舍曲林：该药诱发惊厥的风险较低。

针对使用甲基苄肼（一种MAOIs类抗肿瘤药）的患者，应避免使用SSRIs：此类联用可诱发5-HT综合征。

针对使用芬太尼、曲马多、昂丹司琼的患者，应避免使用SSRIs或5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：此类联用可诱发5-HT综合征。

针对存在化疗所致恶心的患者，应避免使用SSRIs：此类药物本身即可诱发恶心。

针对使用昂丹司琼或大部分分子靶向治疗药物（尤其是vemurafenib）的患者，应避免使用可延长QTc间期的精神药物（如TCAs及喹硫平）：此类联用可升高QTc间期延长的风险，甚至诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）。

考虑使用

针对胃切除术后或盆腔放疗后的患者，考虑使用维生素B12。

针对接受抗叶酸化疗（甲氨蝶呤或培美曲塞）的患者，考虑使用氟西汀。

针对使用SSRIs、出血风险升高的患者，考虑使用胃黏膜保护剂。若患者同时存在骨髓抑制，出血风险更高。

针对体重过低或失眠的患者，考虑使用镇静类抗抑郁药，如米氮平。

针对使用他莫昔芬治疗乳腺癌的患者，考虑使用文拉法辛：该药不仅药物相互作用风险较低，还可同时改善患者的潮热症状。