迟发性运动障碍(TD)是抗精神病药的常见副作用之一,对患者及医生造成了很大的困扰。2017年的一项研究显示,使用第一代抗精神病药者的TD患病率约为30%,使用第二代抗精神病药者也达到20%。目前,TD的主要治疗手段包括降低抗精神病药剂量,更换抗精神病药,联用某些药物(如抗氧化剂),以及新近上市的囊泡单胺转运体-2(VMAT2)抑制剂等。
事实上,有一种更有效的干预手段常常被忽略——预防。尽管很多指南及文献提到了TD的预防,但这一概念似乎并未成为临床常规操作,反而逐渐流于陈词滥调。对于TD这种具有潜在不可逆性的临床状况,预防理应成为关键的应对策略。面对处于任何治疗阶段的每一位患者,医生都有责任通过自身的努力降低TD的患病率。
近期,国外作者就如何更好地预防TD给出了分步建议,原文发表于今年4月的CurrentPsychiatry。以下为主要内容:
一、必须意识到,医务人员应为患者的TD负责。
我们都知道TD的存在,但我们经常会感觉,TD是抗精神病药难以避免的副作用,患者罹患TD不是我们医务人员的过错。
我们需要与一些消极的人生哲学保持距离,比如「别人造成的,别找我」、「这不还没事嘛」、「看着吧,早晚得出问题」之类。我们必须记住,任何不必要地暴露于多巴胺拮抗剂都会升高患者罹患TD的风险,即便我们不是第一目击者。
二、针对首发精神病,应尽早积极治疗。
这一原则虽然看起来毋庸置疑,但如何强调也不为过,且我们在临床实践中完全可以做得更好。对于TD的预防而言,此举可预防疾病迁延为慢性,避免患者长期暴露于高剂量的抗精神病药治疗之下。
选药时,非典型抗精神病药诱发TD的风险总体较低;长效针剂可改善患者的治疗依从性,降低停药复发、病情节外生枝的风险,进而间接降低TD的发生率。
三、通过持续治疗,同时管理急性症状及慢性副作用。
急性期症状得到控制后,抗精神病治疗远未结束。每次与患者接触时,医生均应重新评估药物的种类及剂量,以判断当前治疗能否让患者的状况变得更好;既需要关注急性期症状的进一步控制,也需要关注慢性不良反应的萌芽及其应对措施。维持治疗与急性期治疗的目标并不相同,应区别对待。
此外,基线时应使用不自主运动量表(AIMS)评估TD,此后每年至少评估两次。
四、宁可单药使用氯氮平,也不联用抗精神病药。
尽管支持氯氮平疗效优于其他抗精神病药的研究证据仍在不断涌现,且该药诱发TD的风险很低,但氯氮平在适应证内的使用仍严重不足。
针对难治性患者,相比于使用氯氮平,很多医生更倾向于联用多种抗精神病药,以期获得疗效的叠加。然而事实上,相比于单一用药,联用抗精神病药并不一定能带来额外的疗效获益,而不良反应风险的升高反而较为明确。
五、一旦发生TD,应积极考虑药物治疗。
长期以来,精神科医师一直在等待TD特效药的问世。目前,VMAT2抑制剂已在国外上市,其他一些药物也有一定的疗效。一旦预防失败,患者已经出现了TD症状,则应积极考虑药物治疗,而不应让患者「带着症状生活」。
然而,TD可分为不同亚型,包括迟发性多动、迟发性肌张力障碍等,药物治疗原则也存在差异,需区别对待。例如,针对临床中常见的迟发性多动(常表现为口舌颊三联征),应避免使用抗胆碱药。
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