相比于不伴有精神病性症状的抑郁发作,精神病性抑郁(PMD)的临床表现、诊断、治疗及转归均有所不同;然而目前,针对PMD的研究及临床识别仍明显不足。
发表于3月《英国精神病学杂志》的一篇社论中,M.Heslin及A.H.Young围绕精神病性抑郁在临床实践及研究中所面临的挑战发表了观点,并提出了相关建议。作者的主要观点如下
PMD概述
根据ICD-10,抑郁患者若存在妄想、幻觉或抑郁性木僵,则被视为「伴精神病性症状的抑郁发作」,又称「精神病性抑郁(PMD)」。其中,患者的幻觉及妄想既可能与心境相协调,如以自罪、死亡、虚无为主题;也可能与抑郁心境不协调,如被害、被控制、思维插入等。DSM-IV及DSM-5对PMD的定义与之类似。
一般人群中,PMD的时点患病率为0.4%(4/1000),而精神分裂症约为0.46%(4.6/1000)。PMD常被划入精神病性障碍的范畴;有研究者认为,PMD的发病率与其他精神病性障碍相当或更高,但其他研究得到了不同的结论,可能与研究的方法学差异有关。
探讨PMD患者长期转归的研究很少。一些人认为,伴精神病性症状的抑郁终究仍是抑郁,基于临床直觉,其转归应优于精神分裂症及双相障碍。然而证据显示,PMD患者的死亡风险与精神分裂症患者相当或更高,高于双相障碍患者。此外,PMD患者自杀未遂及自杀死亡的风险高于精神分裂症及双相障碍。一项随访十年的研究显示,PMD患者的社会及医疗转归优于精神分裂症,但更容易试图自杀或自伤。
因此,PMD并非可以等闲视之的临床状况,需要积极地加以识别及治疗。然而,我们所了解的仍不多。
一、难以识别
国家精神卫生协作中心指出,PMD常常无法得到准确的诊断,因为相比于典型精神病性障碍患者突出的、成体系的、古怪离奇的症状,PMD患者的精神病性症状往往「不够显著、间断出现或被掩盖」。Rothschild与Schatzberg称,PMD经常与无精神病性症状的抑郁及其他精神病性障碍相混淆;他们强调,PMD患者常常能够识别自己思维进程中的问题,羞于向外界透露,并将不同寻常的想法及感觉加以隐瞒,升高了识别的难度。
Rothschild等对65名符合PMD诊断标准的患者进行了回顾,发现相当一部分患者被误诊,主要被误诊为不伴精神病性症状的抑郁、抑郁未特定及心境障碍未特定,而无一人被误诊为精神病性障碍。研究者认为,PMD患者的抑郁相对不容易被遗漏,关键在于精神病性症状;另一种可能性是,医生并未将患者的自罪、贫穷、被害妄想等视为精神病性症状。
临床实践中,将抑郁患者的精神病性症状混入「普通」抑郁综合征中加以处理,显然是有问题的,可能导致不恰当的治疗及症状的恶化——如下文所述,此类患者可能需要联用抗精神病药或电休克治疗,单纯抗抑郁药治疗的效果不一定理想。
为提高PMD的正确诊断率,研究者提出了多种方法,如询问患者有无「非理性的担忧」,以引出潜在的精神病性观念;相比于直接给患者贴标签,这种问诊方式能让患者感觉舒服一些。此外,还可以与患者家属沟通,或使用经过改良的评估量表。然而,上述手段的敏感性及特异性尚未经过充分的验证。
二、治疗空白
针对PMD,目前尚缺乏具有循证学证据的治疗选择,相关研究证据严重不足。NICE指南中仅有一小段介绍了PMD的治疗:
1.10.3.1,对于伴有精神病性症状的抑郁患者,考虑在现有治疗的基础上联用抗精神病药(但最优剂量及治疗时长尚不明确)。
2010年的更新中,作者增加了一段临床总结,称尚无关于PMD药物治疗的高质量证据,原因在于研究难以招募到足够多的PMD患者。因此,医生应将现有证据视为低质量;但具体应如何操作,指南仍未提及。
目前,PMD的主要治疗手段包括药物治疗及电休克治疗。Parker等开展了一项meta分析,比较了抗抑郁药+抗精神病药vs.电休克治疗vs.单用抗抑郁药或抗精神病药针对PMD患者的疗效。结果显示,电休克治疗呈现优于抗抑郁药+抗精神病药的趋势,且显著优于单用三环类药物。抗抑郁药+抗精神病药似乎优于单用抗抑郁药或抗精神病,但未达到统计学意义。
一项研究报告称,PMD患者接受双侧电休克治疗后的缓解率高达95%;另一项研究则显示,精神病性症状与超短脉冲右单侧电休克治疗后痊愈显著相关(OR7.18,P=0.032)。此时,伴有精神病性症状似乎反而成为利好消息,为患者带来了更好的电休克治愈率。然而,这两项研究均未直接比较电休克与抗抑郁药/抗精神病药治疗的效果,进而无法解答哪一类治疗效果最佳这一关键问题。
近二十年来,与PMD治疗相关的研究进展不大。Farahani与Correll开展了一项系统综述及meta分析,比较了抗抑郁药vs.抗精神病药vs.两者联用针对PMD的疗效。其结论为,两类药物联用确实优于单用,但无法就具体的药物组合给出建议。Leadholm回顾了9部国际治疗指南,发现指南之间存在冲突。其中,6部指南推荐抗抑郁药+抗精神病药治疗PMD,另外3部建议单用抗抑郁药,5部指南将电休克作为与药物并列的一线选择。
最新的英国精神药理学会(BAP)指南中,针对PMD,抗抑郁药+抗精神病药的优先级优于单用抗抑郁药或抗精神病药;指南同时推荐考虑电休克治疗。
众多指南中,只有CANMAT临床指南提到了心理治疗,称心理治疗对PMD患者「不适用」。
无疑,人们需要继续开展相关治疗研究,首先需要克服的难题仍是正确地识别PMD患者。然而,PMD诊断稳定性的不足进一步增加了难度。
三、诊断稳定性不足
对于疾病分类学诊断实体而言,诊断稳定性具有重要意义。前瞻性数据显示,PMD的诊断稳定性范围很宽,为24-100%,原因在于相关研究的异质性很高。作为参照,精神分裂症为50-100%,无精神病性症状的抑郁约为40%,双相障碍约为35%。如果仅基于发病率样本进行前瞻性观察,PMD的诊断一致性为47–95%,而精神分裂症为73–96%。然而,相关研究的观察时间差异同样很大,从6个月至10年不等。6个月时,绝大部分(95%)PMD患者的诊断尚无变化;然而10年后,仍维持PMD诊断的患者已不到一半(48%)。
诊断稳定性似乎与年龄有关。一项研究探讨了患者从PMD转化为双相障碍的高危因素,发现随着起病年龄的增加,诊断修改为双相障碍的可能性逐渐降低。另一项研究围绕抑郁症向精神分裂症的转变进行了探讨,结果显示,年龄较小是这一转化最强的预测因素之一。
PMD诊断的不稳定性对相关研究也有重要的启示。探讨某种疾病的病因时,发病率样本优于患病率样本,因为后者的结果容易偏向病情更严重者。然而,若诊断不稳定性较高,其结果则不一定可靠。与之类似,由于「根基不稳」,其他使用基线诊断的研究也可能受到影响。
此外,PMD的诊断如此不稳定究竟意味着什么,同样是个问题,但并不在本文的讨论范围之内。无论如何,有关精神科诊断分类的争议从未停止,分类方法的巨变对临床决策及研究方法学均会造成重大影响。
1、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
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健客价: ¥599草酸艾司西酞普兰片(来士普):治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 舒肝解郁胶囊:舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥960用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥521.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥19用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥471.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
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