氯氮平这一副作用可能是癫痫发作的信号，但很多人不知道

氯氮平在难治性精神分裂症的治疗中拥有不可替代的地位。然而，该药的不良反应也相当繁杂。例如，氯氮平可造成直立性低血压及镇静，并诱发跌倒，尤其是老年人群，这一点已经为很多医生所熟知。

另一种情况是，氯氮平可导致肌阵挛，临床表现为膝部突然被「锁扣」，腿部发生折叠，进而出现跌倒。尽管目前尚缺乏此领域的高质量研究，但现有证据初步提示：

氯氮平所致肌阵挛呈剂量依赖性；更准确地讲，与氯氮平的血药浓度相关。

肌阵挛可能是氯氮平过量中毒的第一个信号。

若出现肌阵挛后仍不降低氯氮平剂量，则可能进展为全面性强直-阵挛发作。

日前，来自美国和西班牙的研究者对一例氯氮平导致肌阵挛并诱发多次跌倒的病例进行了报告，并于今年1月发表于PrimCareCompanionCNSDisord。该病例提示，肌阵挛可能是使用氯氮平者发生意外跌倒的原因之一，且这一副作用呈血药浓度依赖性。通过血药浓度监测（TDM），临床上可以安全地加以处理。

病例

患者女，22岁，白人，无吸烟史，罹患难治性精神分裂症及物质滥用，第五次被收入精神科病房。入院前，患者因在公共场所投毒而短暂入狱，目前主要症状为幻听及思维中断。鉴于患者有多次抗精神病药单药或联合治疗失败史，包括长效针剂，遂启用氯氮平治疗，并在第6天及第56天时分别减停原先使用的奥氮平及氟哌啶醇。

尽管既往无类似跌倒史，但在氯氮平治疗第58-60天时，患者共出现了多达四次跌倒。此后的三天内，患者拒绝监测生命体征，因此最初考虑其跌倒原因为直立性低血压。然而，当患者配合监测时，医疗团队发现其立位收缩压及舒张压均在正常范围内。

本文的一名高年资作者（JosedeLeon）指出，患者的频繁跌倒可能为肌阵挛所致。在这一背景下，另一名作者（JaquelineBarclay）亲眼目睹了患者因肌阵挛跌倒的整个过程：

腿部似乎突然失去力量，膝盖发生折叠，跌倒在地。

两天后，患者还出现了手臂的抽搐，导致物件掉在地上。

患者的血药浓度监测由一家与本院有合作关系的商业实验室完成，血样采集时间为晨间服药前，血药浓度达稳态的时间为至少5个半衰期，氯氮平（半衰期约为24小时）为5天以上。研究者对患者的氯氮平血药浓度，以及同时联用的抗癫痫药丙戊酸盐的血药浓度进行了多次测定，如表1。

作者发现，氯氮平治疗第62天时，丙戊酸盐加量至1500mg/d，并在第64天时达到该药的治疗窗（91–110μg/mL），但其间患者仍出现了肌阵挛发作，此时氯氮平的剂量为400mg/d。值得注意的是，当氯氮平减量至350mg/d时，肌阵挛发作消失。因此，当氯氮平剂量为400-500mg/d时，尽管丙戊酸盐达到了治疗浓度，但未能抑制肌阵挛发作；相比而言，氯氮平减量至350mg/d却解决了问题。

按照指南推荐，氯氮平的治疗窗为350–600ng/mL。使用氯氮平400-500mg/d时，患者的氯氮平血药浓度并不高（500ng/mL）；减量至350mg/d后，氯氮平的血药浓度下降至343ng/mL，氯氮平+去甲氯氮平的总浓度为568ng/mL。尽管减量后患者再未出现肌阵挛抽搐，但此时考虑氯氮平治疗的风险已超过收益，遂逐渐减停，于第104天时停用。

讨论

Wong及Delva曾建议，当使用氯氮平者出现肌阵挛时，应降低氯氮平的剂量，而丙戊酸盐则是这一情况下最常用的抗癫痫药。本病例与此前两例个案报告则提示：

1.尽管抗癫痫疗效证据充分，但丙戊酸盐或许并不能有效拮抗氯氮平所致肌阵挛。

2.在降低氯氮平剂量/血药浓度后，相关肌阵挛可能消失。

另一方面，与其他病例不同，本例患者在氯氮平治疗窗内即发生了肌阵挛。此时应充分权衡氯氮平治疗的利弊，并做出最有利于患者的决策。尽管本例患者属于典型的难治性精神分裂症患者，理论上适合氯氮平治疗，但最终还是停用了氯氮平。