Baker先生罹患抑郁,你给他开了舍曲林50mg/d。2周后,症状无改善,于是你把剂量加到了100mg/d。又过了4周,症状仍完全无改善。此时,你有以下七个选择:
1.继续原剂量(100mg/d)治疗,观察4-6周。
2.将舍曲林加量至150mg/d。
3.联用一种能完全接管抗抑郁治疗任务的药物,若症状有改善,则减停舍曲林。
4.同3,若考虑症状改善为舍曲林与增效药物的协同作用,则保留舍曲林。
5.换用另一种抗抑郁药。
6.进行遗传药理学检查,根据结果确定下一步行动。
7.换用另一种抗抑郁治疗手段(如心理治疗、重复经颅磁刺激rTMS)。
鉴于Baker先生对舍曲林治疗完全无反应,很多精神科医生可能会选择更换抗抑郁药(选项5);如果患者有机会接受心理治疗,也可以考虑(选项7);还有一些医生会将舍曲林加量至150mg/d(选项2)。哪种做法最常见?至少我们可以说,换药是很常见的:近期一项针对初级医疗的研究显示,患者在前往精神专科就诊之前,平均使用过3种抗抑郁药[1]。
事实上,基于对此前一项meta分析的更新[2,3],换药可能并不优于继续使用舍曲林100mg/d4-6周。有研究者指出,这些meta分析的统计学效力有限,不足以检测出换药的优势,目前得到的仅仅是「非劣效」[4]。然而,目前我们所看到的是两者疗效相当。上述结果提示,继续使用舍曲林100mg/d4-6周(选项1)或许也可以考虑。
另一方面,我的一位同事指出:「增加药物剂量不仅仅给了患者更多的药物,同时也给了患者抗抑郁治疗中最重要的成分——希望。」[5]事实上,无论是抑郁还是双相障碍,无论是患者还是医生,希望都是至关重要的治疗成分!当然对于一些患者,你也可以通过在学术层面上与患者沟通,使其在维持原剂量的情况下抱有希望。
很多患者从遗传药理学检测(选项6)中获益。对于Baker先生而言,这一手段是否有价值。看上去,对于舍曲林而言意义不大。临床遗传药理学应用联盟(CPIC)指南并不推荐基于遗传药理学检测结果调整舍曲林剂量,即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代谢者[6]。
在原抗抑郁药的基础上联用增效药物(选项4),通常适用于那些对抗抑郁药产生部分应答且耐受良好的患者。然而,Baker先生完全没有产生应答。此种情况下考虑增效治疗的唯一理由是,Baker先生在使用舍曲林前已存在自杀观念,而治疗未改善这一症状。如果自杀观念在抗抑郁药治疗后出现,则应考虑药物所致混合状态,并快速减停抗抑郁药。
一旦患者存在自杀观念,可考虑使用低剂量的锂盐,此举有助于降低自杀风险而非完全消除[7]。本文作者曾见过使用锂盐150mg后自杀观念即显著改善的个案,即便其心境并未改善。如果锂盐也能改善其抑郁症状,随后你可以考虑如何调整舍曲林。
回过头来,「如果治疗无效,质疑你自己的诊断。」在采取下一步行动前,确定Baker先生罹患的是真正的单相抑郁症。最初诊断时,你或许已经排除了双相障碍的可能性;此时,你需要再排除一遍,而且可能需要深入探究躁狂之外的一些标记物:家族史?起病年龄?病程(抑郁是否具有明确的发作性)?治疗应答(治疗初期有效,随后快速消失)?然后,如果你和Baker先生能从选项1中获得希望,多考虑一下这个选项。
1、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥83盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥54治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥108轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥61适应症为治疗各种类型的抑郁症、强迫性神经症、伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍、社交恐怖症/社交焦虑症。(详见内包装说明书)
健客价: ¥75用于治疗抑郁症,用于治疗广泛性焦虑障碍。
健客价: ¥237用于治疗抑郁症。
健客价: ¥79本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥12本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥11盐酸帕罗西汀片: 盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗
健客价: ¥599治疗各种类型的抑郁,包括伴有焦虑的抑郁症反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力,睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗强迫性神经症。常见的强迫症:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸,出汗,气短,胸痛,恶心,麻刺感和濒死感。治疗社交恐怖症社交焦虑症常见的社交焦虑的症状:心悸,出汗,气短
健客价: ¥75用于治疗抑郁症。
健客价: ¥54治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。
健客价: ¥102本品适用于治疗各种类型抑郁症(包括伴有焦虑的抑郁症)及广泛性焦虑症。
健客价: ¥100草酸艾司西酞普兰片(来士普):治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 舒肝解郁胶囊:舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥960用于治疗各种抑郁状态。也常用于治疗强迫性神经症、恐怖性神经症。
健客价: ¥241.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥19适用于治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。其它详见说明书。
健客价: ¥48用于抑郁症的治疗。
健客价: ¥54用于治疗各种抑郁症,本品的镇静作用较强,主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。
健客价: ¥19用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥27.5用于抑郁症的治疗。
健客价: ¥1091.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥58抑郁发作,强迫症,精神性贪食症,可作为心理治疗的补充,用于减少贪食和导泻行为。
健客价: ¥22